Factores emergentes de riesgo aterotrombogénico en la edad pediátrica.estudio de la lipoproteína A, factores hemorreológicos y hemostáticos y de la homocisteín como predictores de riesgo en la hipercolesterolemia familiar y en la obesidad

Abstract

La hipercolesterolemia familiar (HF) y la obesidad son patologías prevalentes en los países desarrollados y la incidencia deesta última están aumentando en todo el mundo. Estas dos enfermedades constituyen un factor de riesgo importante para el desarrollo de la arteriesclerosis, cuyas manifestaciones clínicas ocurren en el periodo de adulto. Actualmente su diagnóstico se hace a edades cada vez más tempranas, el tratamiento debe iniciarse precozmente, y consiste en modificación de los hábitos de vida, especialmente estableciendo una dieta sana y realizando actividad física diariamente. Sin embargo su implantación es difícil y los resultados no son siempre satisfactorios a pesar de un adecuado cumplimiento. Por ello es importante identificar a aquellos pacientes afectos de HF o de obesidad que tienen un riesgo mayor de desarrollar arteriesclerosis con el fin de intensificar las medidas terapéuticas ya desde la infancia-adolescencia. En adultos se ha demostrado que la arteriesclerosis ocurre en presencia de los llamados factores clásicos (dislipemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, diabetes y estrés), y que existen una serie de nuevos factores de riesgo, llamados emergentes (fre), cuya presencia facilita e intensifica la acción patogénica de los factores de riesgo clásicos. De éstos los más estudiados son la homocisteína, el fibrinógeno y otros factores hemorreológicos, el inhibidor 1 del activador del plasminógeno y otros factores protrombóticos, la lipoproteína (a) (Lp (a)) y los factores antioxidantes. Sin embargo existen pocos trabajos que estudien estos FRE en población pediátrica. El objetivo de la tesis es aportar la experiencia acumulada por el autor a lo largo de veinte años sobre las investigaciones en pacientes afectos de HF y de obesidad, en los que se ha estudiado la presencia de los FRE ya citados, para ayudar a establecer la patogenia de la arteriesclerosis, e identificar dentro de esa población de riesgo los pacientes con un riesgo añadido demostrable por FRE. CONCLUSIONES 1. Homocisteína: La mutación TTde la 5-10 Tetrahidrofolato reductasa se asocia a concentraciones mayores de la homocisteína que las otras mutaciones, y su prevalencia en la población estudiada es del 15,7 %. La concentración de la homocisteína depende de la edad y posiblemente de la concentración plasmática de ácido fólico. 2. Factores hemorreológicos, hemostáticos y fibrinógeno. En pacientes afectos de HF existen alteraciones de varios parámetros hemorreológicos: agregación eritrocitaria a diferentes velociadades de cizallamiento, viscosidad plasmática, alteraciones en el cociente colesterol/fosfolipidos de la membrana de hematíes aunque no se altera su índice de deformabilidad. Estas alteraciones no son suficientes para alterar significativamente la viscosidad sanguínea total. En pacients afectos de HF la trombomodulina, como marcador precoz de daño endotelial, no está alterada, lo cual indica que las alteraciones hemorreológicas citadas preceden el inicio de dicha lesión. Los pacientes afectos de hipercolesterolemia poligénica tienen alteración de los mismos parámetros hemorreológicos que los afectos de HF aunque con menor intensidad. Los pacientes obesos tienen mayores concentraciones de fibrinógeno, así como alteraciones en la agregabilidad eritrocitaria y de la viscosidad plasmática, pero no de la viscosidad sanguínea. Los pacientes obesos tienen alteraciones en los factores hemostáticos: aumento del PAI-1, del tiempo de lisis de las englobulinas y del fibrinógeno, lo cual confiere una disminución de su actividad fibrinolítica, y un aumento del riesgo de trombosis. Estas alteraciones disminuyen en los pacientes que pierden peso. 3. Lipoproteína (a): En la población general existe un 17,2% de sujetos con la Lp(a) superior a 30 mg/dl, concentración que en adultos se ha asociado a un maor riesgo aterotrombogénico. Los pacientes afectos de HF y de obesidad tienen concentraciones de Lp (a) superiores a los de la población control, así como mayor incidencia de sujetos con Lp (a) superior a 30 mg/dl. El tratamiento dietético no modifica la concentración de Lp (a). La concentración de la Lp (a) y con mayor intensidad la de la apo (a) se correlaciona con las de los progenitores. Los pacientes obesos con concentraciones altas de lipoproteína (a) y de las isoformas de bajo peso molecular de la apo (a) tienen disminuida la actividad fibrinolítica, y por tanto un mayor riesgo trombogénico. 4. Antioxidantes. En pacientes afectos de HF el tratamiento con vitaminas antioxidantes modifica favorablemente el perfil de ácidos grasos en sangre, pero no modifica la concentración de moléculas de adhesión vascular el PAI-1 ni la proteína C reactiva. Se necesitan más estudios para definir la importancia de los FRE y que ayuden a establecer la patogenia de la arterioresclerosis, su importancia clínica e implicaciones futuras, si se mantienen en el tiempo y la posibilidad de su tratamiento. Es de esperar que estos estudios sirvan para establecer medidas de prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y vascular periférica, y por tanto disminuir su prevalencia.