Aportación de los errores latentes a los desastres de sistemas

Abstract

A las 18:06 horas del día 6 de marzo de 1987, el ferry de transporte de carga y pasajeros Herald of Free Enterprise zarpó del puerto de Zeebrugge (Bélgica) con dirección a Dover (Inglaterra), con las puertas de proa abiertas. Al salir del puerto y aumentar la velocidad, entró agua por la proa e inundó la cubierta de vehículos inferior. A las 18:27 horas, el Herald volcó y se hundió en aguas poco profundas, quedando el lado de estribor sobre el nivel de agua. Perdieron la vida 188 personas. Fue el peor naufragio brítanico en tiempo de paz después del Titanic. El análisis de este accidente invita a reflexionar sobre el error humano. Las personas, independientemente de sus habilidades y nivel de experiencia, cometen errores diariamente. Sin embargo la mayoría de los errores cometidos tienen poco impacto y pueden ser corregidos rápidamente. Por el contrario, cuando esos errores son realizados en complejos sistemas sociales o tecnológicos, el impacto puede ser muy grande. Esos errores pueden potencialmente ocasionar elevadas pérdidas económicas y por supuesto ocasionar pérdidas de vidas humanas. La mejor forma de enfocar el error, habitual en sectores como el transporte o la medicina, es conocida coloquialmente como el modelo sistémico del queso suizo -en honor a su autor, el Dr. James Reason- y se ha convertido en uno de los instrumentos pedagógicos más poderosos para la gestión de la seguridad.