Incidencia y factores relacionados con la degeneración del segmento adyacente en pacientes con patología degenerativa e inestabilidad intervenidos mediante un procedimiento de fusión lumbar

Resumen

INTRODUCCIÓN Los procedimientos de fusión vertebral se han incrementado de forma significativa en los últimos años. Permanecen como indicaciones absolutas de fusión la cirugía reconstructiva para tratamiento de tumores, la estabilización de lesiones traumáticas inestables y la cirugía correctora de deformidades. En pacientes con patología degenerativa se mantiene como indicación absoluta la descompresión de elementos neurales, sin embargo en ausencia de inestabilidad las indicaciones de fusión son controvertidas. Las escalas de calidad de vida relacionadas con la salud (CVRS) se han propuesto como medidas válidas de la percepción del paciente sobre su estado de salud. Las escalas de dolor (EVA), el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y el Short Form Health Survey (SF-36), se han propuesto como indicadores fiables del dolor lumbar y radicular, del grado de discapacidad y del estado funcional. Los estudios de imagen mediante tomografía axial (TC) y resonancia magnética (RM) permiten una valoración precisa de los cambios óseos y del grado de compresión de elementos neurales, sin embargo, el estudio radiológico de columna en bipedestación conserva su valor como exploración diagnóstica básica y permite evaluar el equilibrio coronal y sagital, así como los parámetros espinales y pélvicos. Las complicaciones médicas debido a la presencia de comorbilidades y relacionadas con las pérdidas hemáticas y la duración del procedimiento, no son infrecuentes en pacientes intervenidos de edad avanzada. Las complicaciones quirúrgicas también pueden complicar el resultado de forma transitoria o definitiva. La degeneración del segmento adyacente (DSA) es una complicación frecuente tras un procedimiento de fusión espinal. Se ha definido como la aparición de cambios radiológicos (degeneración radiológica) o clínicos (degeneración cínica) con reaparición de síntomas como dolor lumbar, radicular o discapacidad, con un periodo libre de síntomas tras el procedimiento inicial que pueden requerir una segunda intervención. Aunque permanece controversia si los cambios son consecuencia de la progresión de los cambios degenerativos o son consecuencia del procedimiento de fusión, su aparición podría tener un origen multifactorial y sería consecuencia de la predisposición genética a la degeneración, resultado de la historia natural de la progresión de los cambios degenerativos, las alteraciones anatómicas presentes en los segmentos adyacentes al fusionado, los cambios relacionados con la instrumentación y las consecuencias biomecánicas de la fusión. Los signos clínicos que identifican la DSA y la incidencia de cambios han sido descritos con gran variabilidad debido a la naturaleza retrospectiva de los estudios, los criterios elegidos y los periodos de seguimiento. OBJETIVO Determinar la incidencia de la degeneración del segmento adyacente según criterios radiológicos y clínicos y los factores relacionados con su aparición. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional longitudinal retrospectivo de pacientes en el periodo 2006-2010 con seguimiento mínimo de dos años, con diagnóstico de patología degenerativa e inestabilidad intervenidos mediante técnica de fusión posterolateral (PL) o circunferencial (PLIF) con tornillos pediculares e implantes intersomáticos PEEK (Polieter-eter-ketona) y hueso autólogo. Se han analizado en el preoperatorio y al final del seguimiento, variables clínicas: dolor lumbar y radicular evaluados mediante EVA y grado de discapacidad según ODI y variables radiológicas: lordosis lumbar total (LLT) y lumbosacra (LLS), grado de fusión radiológica (PL) según criterios de Lenke y Bridwell y fusión circunferencial (PLIF) según criterios de Hackenberg, rotación vertebral evaluada mediante escala de Nash-Moe, anterolistesis o retrolistesis en segmentos libres medida en milímetros, degeneración discal radiológica según escala de Weiner, pérdida de altura discal >1mm en los discos libres y degeneración discal evaluada por RM según escala de Pfirrmann. Se consideraron como criterios radiológicos de degeneración del segmento adyacente la presencia de los siguientes signos en discos libres no fusionados: rotación = 1 grado, deslizamiento = 3mm (anterolistesis o retrolistesis), pérdida de altura discal = 1mm en la altura discal anterior, media y posterior, degeneración discal radiológica grados 2 y 3 según escala de Weiner, y degeneración discal severa (Grados IV y V), evaluada mediante estudio de RM según escala de Pfirrmann. Como criterios clínicos de degeneración se consideró la reaparición de dolor lumbar o radicular (>3 puntos en escala de dolor EVA) y discapacidad moderada o severa (según índice de discapacidad de Oswestry ODI). Después de ser anonimizados, los datos fueron incluidos en el programa estadístico SPPS v.19. Se realizó un análisis descriptivo (distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión (IC: 95%) y análisis de varianza de medida repetidas (ANOVA) para evaluar los cambios en dolor lumbar y radicular, y grado de discapacidad. La fiabilidad de las medidas intra e interobservador se realizó mediante coeficiente de correlación intraclase (ICC) para medidas cuantitativas e Índice de Kappa para medidas cualitativas, estableciendo el grado de acuerdo según escala de Landis y Koch. Para determinar la evolución de los sujetos de estudio en cuanto a permanencia sin aparición de degeneración, se realizo un análisis univariante mediante el método de estimación actuarial y Kaplan-Meier, la comparación de las curvas de supervivencia mediante la prueba de Mantel-Haenszel y el análisis multivariante mediante el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Las variables independientes fueron introducidas de forma dicotómica para incrementar la potencia estadística: edad (= 60 y =61 años), sexo (hombre/mujer), lordosis lumbar total (hipolordosis vs normo o hiperlordosis), lordosis lumbosacra (normo-lordosis vs hipolordosis), técnica quirúrgica (PL vs PLIF), tipo de instrumentación pedicular (tornillos abiertos vs tornillos con conector lateral), niveles de fusión (>3 niveles vs <3 niveles) y diagnóstico (estenosis de canal vs resto diagnósticos). RESULTADOS De todos los pacientes intervenidos en el periodo 2006-2010, un total de 293 pacientes cumplían los criterios de inclusión, siendo 263 válidos para el estudio. El periodo de observación osciló entre 24-82 meses con una media de 45,9 meses (DE: 17,8) y una mediana de 43. El deslizamiento anterior o posterior (anterolistesis o retrolistesis) al final del seguimiento se observó en 33 pacientes (12,5%) (IC 95%: 8,4-16,7). La rotación de los segmentos vertebrales superiores no incluidos en la fusión aumentó en el postoperatorio en 36 pacientes (13,6%) (IC 95%: 9,3-18,0). El grado de degeneración discal radiológico según la escala de Weiner grados 2 y 3 al final del seguimiento se observó en 48 discos en 35 pacientes (13,3%) (IC 95%: 9,0-17,6). La pérdida de altura discal de los discos lumbares no fusionados evaluada mediante medida en milímetros de la altura anterior, media y posterior de todos los discos libres, se observó en 159 discos en 112 pacientes (42,6%) (IC 95%: 36,4-48,8). Los cambios objetivados mediante RM con degeneración severa (grados IV y V) evaluados en 73 pacientes con estudio preoperatorio y al final del seguimiento, se observaron en 45 discos en 32 pacientes (43,8%) (IC 95%: 31,8-55,9%). Con los criterios de degeneración considerados, se objetivaron cambios radiológicos en 151 pacientes (57,4%) (IC 95%: 51,2-63,6) y cambios clínicos en 53 pacientes (20,2%) (IC 95%: 15,1-25,2). En el análisis de supervivencia realizado mediante el método actuarial el número de pacientes con cambios se incrementó de forma progresiva en diferentes intervalos durante el seguimiento. En el tercer año 12 pacientes experimentaron cambios (4,5%), en el cuarto año 12 pacientes (7,1%), en el quinto año 13 pacientes (11,2%), en el sexto año 9 pacientes (13,8%) y en el séptimo año 7 pacientes (26,9%). La mediana de supervivencia fue de 79 meses (IC 95%: 76,6 – 81,4). Los pacientes de más edad (>61 años) no mostraron mayor probabilidad de degeneración respecto a los más jóvenes (<60 años), aunque la diferencia se situó al borde del nivel de significación estadística (p=0,058). El riesgo de degeneración de discos libres no mostro diferencias estadísticamente significativas según el sexo (p= 0,096). En el análisis de la lordosis lumbosacra (LLS) postoperatoria no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de degeneración en fusiones hipo frente a normo o hiperlordosis (p=0,9). Según el tipo de fusión, la probabilidad de degeneración de los discos libres no mostró diferencias significativas al comparar la técnica de fusión posterolateral con circunferencial (p = 0,220). La lordosis lumbar total postoperatoria (hipolordosis frente a normo o hiperlordosis) mostró una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de degeneración (p=0,018), siendo éste superior en pacientes hipolordosis lumbar total postoperatoria. Los niveles de fusión sí mostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia de los discos libres con aumento de la probabilidad de degeneración con la fusión de 3 o mas segmentos frente al resto (p=0,009). Según el tipo de instrumentación pedicular, los casos intervenidos con tornillos pediculares poliaxiales mostraron mayor probabilidad de degeneración de discos libres que aquellos intervenidos mediante tornillos con conector lateral (p < 0,001). Por diagnóstico, los pacientes intervenidos con estenosis de canal lumbar, muestran mayor probabilidad de degeneración de discos libres, de forma significativa, frente al resto de diagnósticos (p= 0,019). En el análisis de riesgos proporcionales de Cox efectuado para valorar el efecto de las diferentes variables de estudio sobre la probabilidad de degeneración del segmento adyacente se observó que en los pacientes intervenidos con tres o mas niveles de fusión el riesgo de DSA se multiplica por 2 (HR=2,076; IC 95%:1,047-4,116 ; p=0,037) y por 3 en pacientes intervenidos con tornillos abiertos (HR=2,983; IC 95%:1,548-5,748; p=0,001). DISCUSIÓN Se ha realizado un estudio longitudinal (cohorte de pacientes intervenidos mediante un procedimiento de fusión lumbar) de carácter retrospectivo (exposición y evento DSA habían ocurrido). El carácter analítico ha permitido una aproximación a las relaciones causales, magnitud y asociación entre factores relacionados y el efecto considerado (DSA). Debido a la duración desigual del periodo de seguimiento se ha recurrido al análisis de supervivencia, para determinar el tiempo hasta que ocurre la degeneración del segmento adyacente y su dependencia con otras variables. Como en estudios previos, la incidencia de cambios radiológicos ha sido superior a los cambios sintomáticos. Los signos radiológicos en segmentos libres que identifican la degeneración podrían explicar el origen multifactorial. La degeneración discal evaluada por RM y la pérdida de altura discal son los cambios mas precoces y frecuentes y serían expresión de la evolución del proceso degenerativo relacionado con la edad o agravados por los cambios biomecánicos inducidos por la fusión como aumento de la presión discal, hipermovilidad y sobrecarga facetaria, siendo la degeneración discal radiológica la expresión mas severa. La rotación en segmentos libres se ha relacionado con cambios en el tropismo facetario y la rigidez del segmento fusionado. El deslizamiento posterior (retrolistesis) se ha relacionado con el mecanismo compensador de hipolordosis pérdida en los segmentos fusionados. La edad y el sexo no mostraron diferencias significativas en el riesgo de degeneración, aunque este fue superior en pacientes mayores de 60 años y en mujeres. Tampoco se mostraron diferencias significativas en la aparición de cambios según el tipo de fusión (posterolateral vs circunferencial) y pacientes con lordosis lumbosacra normal frente a hipolordosis. Sin embargo, los pacientes intervenidos con diagnóstico de estenosis de canal, la fusión lumbar con hipolordosis, el número de niveles fusionados y el tipo de instrumentación con tornillos pediculares poliaxiales, si se observaron diferencias significativas en el riesgo de degeneración. Los pacientes con fusión por diagnóstico de estenosis de canal mostraron mayor riesgo de degeneración relacionados con la laminectomía descompresiva y exéresis de ligamento supra e infra-espinoso, así como los pacientes con hipolordosis lumbar total, mostraron un mayor riesgo de degeneración relacionados con hipermovilidad compensadora de segmentos libres y mayor riesgo de degeneración facetaria. Mediante el estudio de riesgos proporcionales (Regresión de Cox) los pacientes intervenidos con tres o mas niveles de fusión el riesgo de degeneración se multiplicaron por dos (HR= 2,076) y por tres (HR= 2,983) en pacientes intervenidos con tornillos abiertos. La fusión multinivel determina mayor rigidez y menos segmentos libres compensadores, con aumento del riesgo de inestabilidad y translación. Sorprende en el estudio, el riesgo aumentado de pacientes intervenidos con tornillos poliaxiales frente a tornillos con conector lateral. Aunque los cambios biomecánicos en segmentos libres son similares, la lesión facetaria relacionada con el punto de entrada mas medial en el pedículo podrían justificar este hallazgo. CONCLUSIONES 1.- Los cambios radiológicos relacionados con la degeneración del segmento adyacente en estudio radiológico y por RM han sido estudiados en los discos lumbares libres no fusionados con incidencia variable, siendo su frecuencia la siguiente: degeneración discal evaluada por RM (43,8%), pérdida de altura discal (42,6%), degeneración discal radiológica (13,3%), rotación (13,6%) y deslizamiento (12,5%). 2.- En pacientes intervenidos mediante un procedimiento de fusión lumbar con técnica posterolateral y circunferencial la incidencia de cambios radiológicos relacionados con la degeneración del segmento adyacente ha sido de 57,4% y los cambios sintomáticos de 20,2%. 3.- Los factores de riesgo relacionados con su aparición fueron: pacientes intervenidos con diagnóstico de estenosis de canal, la fusión con hipolordosis lumbar, el número de niveles fusionados y el uso de tornillos pediculares poliaxiales.