Controversias y avances en el uso clínico de asistencias ventriculares de flujo continuo de larga duración

Resumo

Antecedentes: La incidencia y prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) está aumentando a proporciones epidémicas. La supervivencia mejorada en pacientes con IC, debido al éxito de los nuevos tratamientos, y el envejecimiento de la población ha contribuido a la creciente prevalencia de IC. Aunque el patrón oro de tratamiento para los estadios finales es el trasplante cardiaco, la escasez de donantes y el aumento de prevalencia de IC, ha hecho que, en los últimos años, la utilización de dispositivos de asistencia ventricular (DAV) haya experimentado un aumento exponencial. Sin embargo, el uso de estos dispositivos no está exento de complicaciones importantes y su elevado coste limita su uso. En este sentido, la selección adecuada de los pacientes que se puedan beneficiar de esta terapia es clave, y para ello, es vital investigar y aclarar que perfiles de pacientes pueden ser buenos candidatos y mejorar el seguimiento postimplante con el fin de detectar las posibles complicaciones y mejorar su tratamiento. El desarrollo de cirugías menos agresivas es una opción a abordar con el fin de disminuir la mortalidad precoz en estos pacientes. Objetivos: El objetivo general de los trabajos que conforman esta Tesis Doctoral es intentar aclarar algunas dudas que han ido surgiendo en los últimos años junto con la evolución de este tipo de DAV, permitiendo nuevos abordajes quirúrgicos gracias a la miniaturización de los mismos; así como la de probar su aplicabilidad en otro tipo de miocardiopatías mucho menos frecuentes que pueden tener consideraciones especiales, además de valorar la utilización de nuevas técnicas de imagen en el seguimiento de estos pacientes. Materiales y métodos: Esta Tesis Doctoral se compone de cuatro artículos publicados en revistas internacionales de alto factor de impacto, los cuales abordan diferentes controversias acerca del uso de DAV en pacientes con IC avanzada. Este proyecto surge de la colaboración creada entre dos centros universitarios, Medizinischen Hochschule Hannover (Alemania) y el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (España), con el fin de continuar desarrollando el mundo de los DAV. Resultados: En los pacientes > 70 años que se sometieron a un implante de un DAV se consiguió una supervivencia a los 2 años del 70,7%. La cirugía menos invasiva en este grupo de pacientes se asoció a una tasa de eventos postoperatorios reducida (reintervención quirúrgica por sangrado 7,1%, fallo ventricular derecho 14,3% y diálisis 14,3%) y una baja estancia hospitalaria en las unidades de cuidados críticos (6,4 ± 5,2 días). La cirugía menos invasiva en paciente que recibe un LVAD como terapia de destino presenta menos complicaciones postoperatorias que la cirugía convencional [menor hemorragia postoperatoria (0% vs. 26.9%, p <0.05) y tasas más bajas de apoyo inotrópico prolongado postoperatorio (15.0% vs 46.2%, p <0.05)] con una tendencia a mayor supervivencia a 2 años, (85,0% vs. 69,2%, p = 0,302). La tomografía computerizada cardiaca permite una mejor visualización del DAV y permite estimar de manera indirecta el gasto cardiaco suministrado por el DAV. En paciente con miocardiopatía no compactada, el implante de un DAV está asociado a una alta incidencia de episodios tromboembólicos, alcanzando el 60% en nuestra serie. Sin embargo no se observa una mayor incidencia de arritmias en esta población durante el seguimiento. Conclusiones: De los cuatro trabajos mencionados podemos extraer las siguientes conclusiones: 1. La edad no debe ser un factor determinante a la hora de valorar el implante de un DAVI. 2. La Tomografía Computerizada Cardiaca puede aportar ventajas en el seguimiento de pacientes con DAVI sobre la ecocardiografía convencional en diversas situaciones, con una mejor visualización de todos los componentes de dispositivo y como método de cálculo no invasivo del gasto cardiaco. 3. Existen miocardiopatías específicas asociadas a peor pronóstico tras el implante de un DAVI como son las miocardiopatías restrictivas y la no compactada. Estos pacientes podrían requerir terapias de antiagregación plaquetaria y un régimen de anticoagulación más agresivos que otro tipo de miocardiopatías. 4. La cirugía menos invasiva durante el implante de un DAVI es una opción factible y segura. Este abordaje puede aportar beneficios en el pronóstico de los pacientes al disminuir las complicaciones postoperatorias, en especial, reduciendo la incidencia de hemorragias postoperatorias y la tasa de fallo derecho.