Evaluación clínica, análisis evolutivo y particularidades de la obesidad infanto-juvenil

Resumen

Introducción: La obesidad define el incremento excesivo del depósito de tejido adiposo que puede ser perjudicial para la salud, aumentando el riesgo de la aparición de una serie de comorbilidades, entre las que destacan las endocrino-metabólicas, que suelen continuar en la vida adulta y determinar asimismo un aumento del riesgo de mortalidad precoz. El acúmulo excesivo de tejido adiposo influye en el crecimiento y el patrón de maduración del esqueleto durante la infancia, así como en el momento de los hitos del desarrollo puberal. El tratamiento de la obesidad en el niño y el adolescente debe estar basado principalmente en intervenciones que modifiquen su estilo de vida hacia un modelo más saludable y se sustenta en tres pilares fundamentales: el tratamiento cognitivo-conductual, la intervención dietética y el aumento de la actividad física. El abandono del seguimiento es el factor más limitante en el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil y puede reducir los beneficios terapéuticos, aunque continúa estando insuficientemente caracterizado. Objetivos: - Describir en situación basal las características clínicas y metabólicas y estudiar el patrón del crecimiento somático y el desarrollo puberal del paciente pediátrico con obesidad. - Caracterizar la adherencia a la intervención terapéutica del paciente pediátrico con obesidad, sus factores determinantes y la tasa de éxito en la modificación conductual, así como su relación con la evolución antropométrica y metabólica. - Cuantificar el éxito de una reducción ponderal significativa y analizar los cambios metabólicos derivados y la seguridad nutricional. Pacientes y métodos: Estudio observacional retrospectivo de 1300 pacientes con obesidad (47,2% niñas; 53,3% prepuberales; 75,8% caucásicos/19,0% hispanos; edad: 10,46 ± 3,28 años, IMC: +4,01 ± 1,49 SDS) incluidos en una intervención terapéutica basada en tratamiento conductual, ejercicio físico y reorganización alimentaria en un hospital terciario. Se realizó un test de tolerancia oral de glucosa (TTOG) en 808 pacientes para la determinación de glucemia e insulinemia, estudiándose en 800 de ellos la posible influencia de la obesidad de sus progenitores. Se consideró una pérdida ponderal significativa (> -1,5 standard deviation score [SDS] de índice de masa corporal [IMC] y/o >10% de su peso corporal) en 252 pacientes (grandes perdedores). Se revisaron la tasa, el momento y las causas de interrupción del seguimiento. Se analizaron variables conductuales, antropométricas y metabólicas, tanto en situación basal (B) como en la finalización del seguimiento (F), que fueron comparadas según sexo, desarrollo puberal y etnia. En los pacientes grandes perdedores se añadió un tiempo de análisis coincidiendo con la consecución de la reducción (R) de su IMC y/o de su peso. Se evaluó la evolución del IMC-SDS anual durante el seguimiento de todos los pacientes. Se estudió el desarrollo puberal y el crecimiento durante el mismo de aquellos pacientes con edad puberal durante el seguimiento realizado. Resultados: Se observa la influencia de la edad y el sexo, tanto en el momento en que se produce la primera consulta como en las características del seguimiento clínico, así como la influencia de la propia obesidad sobre el crecimiento de estos pacientes, teniendo en cuenta el sexo y las particularidades étnicas. Además, estas singularidades étnicas determinan una predisposición a las comorbilidades metabólicas, con una tasa extremadamente baja de diabetes mellitus (DM) tipo 2 y muy baja de alteración de glucemia en ayunas (AGA) en nuestro medio, a diferencia de la intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que está significativamente asociada a un mayor grado de alteración metabólica. Se demuestra una función relevante de la hiperinsulinemia, estrechamente relacionada con la alteración del metabolismo de los lípidos, en la aparición de otras comorbilidades metabólicas, particularmente cuando se manifiesta durante el ayuno o cuando la hiperinsulinemia máxima en el TTOG es tardía. La obesidad en los niños y adolescentes cuyos progenitores tienen obesidad es más grave, con mayor IMC y comorbilidades metabólicas más intensas, con mayor afectación en los casos asociados a obesidad materna. El 38,8% de los pacientes se podrían considerar “metabólicamente sanos” en su evaluación inicial. En los pacientes con obesidad “metabólicamente sanos con hiperinsulinemia en ayunas” (25,5%) se objetiva mayor IMC-SDS y un peor perfil metabólico que en los pacientes con obesidad “metabólicamente sanos sin hiperinsulinemia en ayunas”. El aumento de IMC determina un patrón de crecimiento lineal característico consistente en el avance de la maduración ósea acompañado de hipercrecimiento sobre la talla genéticamente determinada durante el periodo prepuberal, con un crecimiento puberal menos intenso y un cierto dimorfismo sexual, pero sin afectación de la talla adulta final, que coincide con la talla genéticamente determinada. Existe una elevada tasa de abandono del seguimiento por parte de los pacientes, siendo muy precoz en la gran mayoría de los casos, inmediatamente después de la valoración inicial y antes de la realización de las pruebas complementarias. Durante el seguimiento, un importante número de pacientes reconoció haber modificado las características de comportamiento más frecuentemente asociadas con el desarrollo de la obesidad, teniendo lugar este cambio en casi la totalidad de los pacientes entre la primera y la segunda visita del seguimiento, sin apenas cambios posteriormente. Aproximadamente dos tercios de los pacientes consiguieron reducir su IMC, evidenciándose la mayor reducción en el primer año de seguimiento con una recuperación parcial a partir del segundo año y una estabilización posterior del IMC. Se observa la influencia de la reducción del IMC en la mejoría de las comorbilidades metabólicas con una notable disminución de la prevalencia de IHC e hiperuricemia, así como del índice HOMA y la mejoría de los niveles del perfil lipídico en relación con la reducción del IMC. El tratamiento conservador permite una reducción intensa del IMC, acompañada de una mejoría metabólica, sin afectación del estado nutricional del niño y adolescente con obesidad, independientemente del tiempo invertido en su consecución. Además, el antecedente de obesidad parental no empeora la probabilidad del éxito terapéutico. Esta reducción se puede mantener hasta 3 años después. Conclusiones: - La obesidad no afecta a la adquisición de la talla definitiva, pero determina en la edad prepuberal un mayor crecimiento y maduración ósea, junto con una menor ganancia de talla durante la pubertad. - El sexo, el desarrollo puberal y el origen étnico influyen en el desarrollo de comorbilidades metabólicas en los niños y adolescentes con obesidad. - En los niños y adolescentes caucásicos con obesidad, la DM tipo 2 es extremadamente infrecuente mientras que la hiperinsulinemia en ayunas y/o postprandial es la primera alteración metabólica detectable, siendo precisa su evaluación como potencial precedente de otras alteraciones metabólicas en pacientes con obesidad aparentemente “sanos”. - Un pico tardío de secreción insulínica máxima en el TTOG se relaciona con un peor perfil metabólico y es un indicador relevante de alteración del metabolismo de los hidratos de carbono en el paciente con obesidad, poniendo de manifiesto la importancia del análisis detallado del patrón de insulinemia en el TTOG. - La presencia de obesidad en alguno de los progenitores se asocia a mayor gravedad de la obesidad y de la hiperinsulinemia en niños y adolescentes, intensificándose cuando la obesidad está presente en la madre o en ambos progenitores. - Existe una elevada tasa de abandono en el seguimiento del paciente con obesidad infanto-juvenil en atención especializada, siendo necesaria la coordinación con atención primaria para mantener un contacto más estrecho con el paciente y así conseguir su adherencia a largo plazo y, con ello, el éxito del tratamiento conservador. - El tratamiento conservador permite la consecución de una reducción intensa del IMC junto con una mejoría del perfil metabólico y sin afectación del estado nutricional independientemente del tiempo empleado para lograrlo y del antecedente de obesidad en los progenitores.