Diagnóstico y epidemiología de las bacteriemias en un hospital de tercer nivel

Resumo

La bacteriemia es el origen de la sepsis, una patología muy grave, con una incidencia y unos costes muy elevados, y en la que el factor tiempo es crítico para reducir la mortalidad. Su correcto diagnóstico y manejo requiere de la implicación de equipos multidisciplinares. El Servicio de Microbiología tiene un rol muy importante, contribuyendo fundamentalmente en dos puntos: -Manteniendo actualizada la información acerca de la etiología y las susceptibilidades antibióticas de los microorganismos. -Mejorando los métodos diagnósticos, haciéndolos más fiables y sobre todo más rápidos, una de las carencias más acusadas de las técnicas clásicas. El método de referencia para el diagnóstico microbiológico de la bacteriemia es el hemocultivo, seguido de la identificación del microorganismo aislado y de la realización de las pruebas de susceptibilidad antibiótica. Se considera un método lento, pues suele requerir unas 24-48 horas para su positivización más otro tanto para la posterior identificación y realización del antibiograma. En este trabajo se ha analizado la información recogida, referente al diagnóstico de las bacteriemias, en el Servicio de Microbiología del HUCA durante el período 2007-2016, con un total de 141383 hemocultivos procesados y 11521 bacteriemias confirmadas. En la fase preanalítica se estudiaron las peticiones recibidas, el tiempo medio de procesamiento de las muestras y el porcentaje de hemocultivos contaminados. Las peticiones se incrementaron progresivamente en la población adulta y disminuyeron en la pediátrica. La media del tiempo de procesamiento fue inferior a cinco horas, no influyendo en el rendimiento del hemocultivo hasta las 18 horas. La tasa de contaminaciones fue del 8,4%, muy por encima de los estándares recomendados (3%). En la fase analítica, se analizaron la repercusión del cambio de incubador que tuvo lugar en el servicio, los tiempos de positividad de los hemocultivos, la utilidad de MALDI-TOF MS, en combinación con los antibiogramas directos de hemocultivo positivo, y el rendimiento de RAPIDEC® CARBA NP para la detección rápida de carbapenemasas. El incubador nuevo supuso mejoras en la especificidad y la facilidad de manejo, pero no en la sensibilidad o el tiempo de respuesta. Los tiempos de positividad demostraron ser una herramienta muy útil, en combinación con la tinción de Gram, principalmente para orientar acerca de posibles contaminaciones. MALDI-TOF MS supuso una gran mejora a nivel de rapidez en la identificación de los microorganismos, demostrándose muy fiable incluso en cultivos incubados 3 o 4 horas; las pruebas de susceptibilidad antibiótica realizadas simultáneamente e incubadas el mismo período de tiempo demostraron utilidad principalmente para bacterias gram negativas. CARBA NP también demostró un buen rendimiento (más del 95% de sensibilidad y especificidad). c) En la fase postanalítica se valoraron la epidemiología, la etiología, la evolución de las resistencias antibióticas y los tiempos de respuesta. Las bacteriemias afectaron principalmente a pacientes mayores de 65 años y a neonatos, y más a hombres que a mujeres. El estudio etiológico mostró como predominantes a las bacterias gram positivas frente a los gram negativas, invirtiéndose esta tendencia en los últimos años. S.epidermidis y E.coli fueron los microorganismos más frecuentes, seguidos por otros estafilococos coagulasa negativa, S.aureus, P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.faecalis, E.faecium, S.pneumoniae, E.cloacae y A.baumannii. La etiología fue dependiente de la edad y el servicio solicitante, con algunos microorganismos evidenciando además estacionalidad. Las resistencias antibióticas se mostraron estables en gram positivos excepto en S.epidermidis, donde se produjo un incremento en las mismas; en gram negativos sí aumentaron de manera acusada en todas las bacterias comentadas excepto en A.baumannii, muy resistente desde el inicio del estudio. Los cambios tecnológicos habidos en el Servicio, con las consiguientes modificaciones en los algoritmos de trabajo, supusieron una reducción de los tiempos de respuesta, principalmente a nivel de identificación del microorganismo (entre 6,9 y 37,2 horas), pero también referidos a las pruebas de susceptibilidad antibiótica (entre 2,4 y 7,2 horas). El Servicio de Microbiología tiene un papel esencial en el manejo de los pacientes con sepsis. El conocimiento acerca de la etiología y los patrones de resistencia permite optimizar los tratamientos empíricos, y la mejora diagnóstica a nivel de rapidez permite pasar antes de tratamiento empírico a dirigido, con las ventajas de una mayor supervivencia de los pacientes y unos menores costes.