Trabajo ventilatorio impuesto y patron ventilatorio durante la ventilación con presión de soporte, ventilación con compensación automática del tubo endotraqueal y ventilación con patrón espontáneo amplificado

Resumen

Uno de los principales objetivos en el diseño de los nuevos modos ventilatorios usados en unidades de reanimación y cuidados críticos es el conseguir abolir o minimizar el trabajo respiratorio adicional o impuesto (WOBad) por el propio sistema de ventilación. La ventilación con presión de soporte (PSV) consigue la compensación del WOBad mediante la aplicación de una presión inspiratoria preseleccionada, con los inconvenientes que ello puede acarrear de sobrecompensación o infracompensación en función del flujo espontáneo del enfermo en cada momento. La ventilación con compensación automática del tubo endotraqueal (ATC), nace con el único objetivo de compensar el WOBad. Para ello aplica un soporte de presión inspiratoria variable, en función de la presión traqueal calculada casi instantáneamente (cada 100 mseg). Por último, en la ventilación con patrón espontáneo amplificado (PEA), el flujo aplicado es equivalente al del paciente (calculado cada 10 ms), por lo que por definición la presión traqueal es igual a cero, eliminando el WOBad. Objetivos: Con la finalidad de determinar la técnica óptima en la compensación del WOBad nos planteamos la utilización de la ventilación con PSV, ATC y PEA en enfermos con demandas ventilatorias normales. Adicionalmente estudiamos el patrón ventilatorio de estos pacientes ventilados bajo estos tres modos ventilatorios. Material y métodos: Se estudiaron 30 pacientes postquirúrgicos, ingresados en la unidad de reanimación. Se formaron 3 grupos de 10 pacientes cada uno: los grupos PSV y ATC, fueron conectados al respirador Evita 4 (Dräger, Alemania), y los enfermos del grupo PEA, fueron conectados al respirador Vector XXI (Temel, España). Los niveles de apoyo analizados por grupo fueron: PSV 15, 5, 0 cmH2O; ATC 100, 60, 20, 0 %; PEA 8, 6, 4, 1. Todos los pacientes ventilaron espontáneamente a través de la pieza en T antes de la extubación. Se utilizó el monitor Bicore CP-100 (Irvine, EEUU) para el registro de los parámetros objeto de estudio: WOBad, FR, VT y VE. Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS 9.0 para Windows. Con el test de Kolgomorov-Smirnov, se comprobó que la muestra no seguía una distribución normal, aplicándose pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis, Fiedman y Wilcoxon. Resultados: El patrón ventilatorio no presentó variaciones significativas en condiciones basales (pieza en T) salvo en el grupo PEA al compararlo con el resto de grupos, donde la FR fue menor y el VT fue mayor, mientras que el VE se mantuvo constante. En PSV al aumentar el nivel de soporte se observó un descenso de la FR y un aumento del VT, mientras que el VE no varió, salvo para PSV 15. En ATC, al reducir el porcentaje de compensación disminuyó el VT y aumentó la FR, manteniéndose constante el VE. En PEA, al aumentar el nivel de amplificación aumentó el VT y se redujo la FR, siendo el VE constante para cualquier nivel estudiado. El WOBad, en condiciones basales no presentó diferencias significativas entre los tres grupos. En PSV, con el aumento del nivel de soporte se reduce el WOBad hasta cifras despreciables con soportes iguales o superiores a 10. En ATC, a pesar de que se reduce el WOBad, la máxima compensación conseguida es del 46% con ATC 100. Por otra parte, el porcentaje real de compensación no se correlaciona con el seleccionado. En PEA, el WOBad queda reducido a cifras despreciables con PEA igual o superior a 4. Conclusiones: El patrón ventilatorio obtenido con PSV, ATC y PEA es el esperado, salvo la variación de VE que observamos con PSV 15, donde pueden haber implicados mecanismos que merecen nuevas investigaciones. En cuanto al WOBad, los tres modos consiguen compensarlo, si bien con ATC solo se consigue una reducción del 46% cuando se aplica al 100%, mientras que se llega a su práctica abolición con PSV igual o superior a 10 y con PEA igual a superior a 4. Respecto a los respiradores utilizados, Evita 4 y Vector XXI, suponen una carga resistiva despreciable para el paciente en términos de trabajo respiratorio impuesto. __________________________________________________________________________________________________ SUMARY Introduction and aim of the study: One of the main goals in the new ventilators design is to compensate for the additional work of breathing (WOBadd) imposed by the ventilation system. Classically, Pressure Support Ventilation (PSV) have been used to compensate for this WOBadd, and recently, automatic tube compensation (ATC) and amplified spontaneous flow pattern (ASFP) can be used too in the WOBadd compensation. The aim of the study was to evaluate these ventilatory modes (VPS, ATC and ASFP) in terms of WOBadd compensation and breathing pattern, in patients with normal ventilatory demands. Patients and methods: 30 postoperative patients without lung injury, under mechanical ventilation in the ICU, were studied. Three groups (VPS, ATC and ASFP) of 10 patients each one, were formed. Levels of support in each group were: VPS= 15, 10, 5 and 0 cmH2O ; ATC = 100, 60, 40, 20 and 0 % ; ASFP = 8, 6, 4 and 1 amplification units. Breathing pattern (respiratory rate, RR; tidal volume, VT and minute ventilation, VE) and WOBadd were obtained using a Bicore CP-100 monitor. Statistical analysis was performed using Kruskal Wallis, Friedman and Willcoxon tests. Results: Breathing pattern. VPS and ASFP, with increasing support level, VT increased and RR decreased. ATC, with decreasing percentage of compensation, VT decreased and RR increased. WOBadd. VPS, with increasing pressure support, WOBadd was reduced until the elimation with 15 cmH2O. ATC only compensate for WOBadd with 100% and 60%, being the actual compensation percentage: 46% for ATC 100 % and 29% for ATC 60 %. With ASFP WOBadd is almost avoided independently of the amplification levels, except for ASFP 1. Conclusions: Breathing pattern obtained with these ventilatory modes is the characteristic one of the partial ventilatory support. Despite ATC only compensate for the WOBadd with 100 and 60%, the three modes can be used for compensate for WOBadd in these patients. However, ATC only must be applied with 100%, having not clinical interest under minor compensation percentages.