Monitorización ambulatoria de presión arterial y riesgo metabólico en niños y adolescentes obesos

Resumo

El aumento en las cifras de hipertensión arterial en niños y adolescentes se puede explicar, en parte, por la pandemia de obesidad infanto-juvenil de los últimos años(1). A pesar de todo, la prevalencia de hipertensión arterial sigue estando infradiagnosticada en el niño y en el adolescente obeso(2), lo que en parte se debe a que los criterios de definición de hipertensión en este grupo son difíciles de establecer(3). Desde hace años, en adultos, se viene empleando la Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA) por sus ventajas y superioridad con respecto a la determinación de presión arterial en consulta para definir el fenotipo de presión arterial(4). La MAPA es capaz de detectar en adultos alteraciones precoces de presión arterial como la falta de un descenso nocturno adecuado de la presión arterial (fenómeno no-dipping)(5) o una carga de presión arterial elevada(6). Estas alteraciones se relacionan en adultos con un mayor riesgo cardiovascular (hipertrofia ventricular izquierda y diabetes)(7). El uso de la MAPA en niños es más reciente, hay poca experiencia al respecto y los escasos estudios existentes carecen de grupo control. El objetivo general del presente estudio fue evaluar la utilidad de la monitorización ambulatoria de presión arterial para la detección de alteraciones en la presión arterial en niños y adolescentes obesos. Se trata de un estudio caso-control basado en la cohorte de niños y adolescentes obesos y no obesos participantes en el proyecto multicéntrico GENOBOX financiado con una beca FIS (PI11/01425), seleccionando a los reclutados en Zaragoza. La población estudiada ha sido de etnia caucásica con una edad comprendida entre los 7 y los 15 años. Como criterio de obesidad se estableció para el grupo de casos un IMC ≥ 30 kg/m² según la International Obesity Task Force (IOTF)(8) y para el grupo control se estableció un IMC ≥18,5 kg/m2 e inferior a 25 kg/m2 según la IOTF(8). Se excluyeron a aquellos individuos con causas secundarias de hipertensión y a aquellos en los que el estudio de presión arterial ambulatoria no se consideró válido. De los 290 individuos seleccionados inicialmente en Zaragoza, se obtuvo una muestra final de 77 niños obesos enfrentados a 77 normopesos tras ser apareados según edad, sexo y estadio puberal. Se tomaron medidas antropométricas y una analítica para estudio de marcadores bioquímicos de riesgo metabólico, adipoquinas y marcadores inflamatorios de riesgo cardiovascular. Se determinó la presión arterial clínica en la consulta mediante un esfigmomanómetro de mercurio. A continuación, se monitorizó la presión arterial ambulatoria durante 24 horas mediante un monitor oscilométrico validado modelo Spacelabs90207®. Para el análisis de los datos se consideraron separadamente el periodo 24 horas, el periodo día y el periodo noche. Se consideró que un individuo presentaba una presión arterial sistólica o diastólica en rango de hipertensión arterial cuando su valor era igual o superior al percentil 95. Para la presión arterial clínica los valores de referencia empleados fueros los de la Task Force de 2004 para sexo edad y talla(3), mientras que para la valoración de la presión arterial ambulatoria se emplearon las tablas de la American Heart Association de 2014 para sexo y talla(9). Se calculó el descenso nocturno o dipping a partir de la fórmula: Dipping = (PA media día-PA media noche) /PA media día x100(5). Se calculó tanto para la presión arterial sistólica como para la diastólica y se consideró insuficiente cuando fue inferior al 10%, permitiendo identificar a los individuos que no experimentaban un adecuado descenso nocturno de la presión arterial como no-dippers. Se calculó también la carga de presión arterial a partir de la fórmula: Nº medidas ≥ P95 para sexo y talla/ Nº total de medidas x 100(10). Se calculó para la presión arterial sistólica y diastólica en todos los periodos analizados en el estudio de presión arterial ambulatoria, considerándose elevada o patológica cuando fue ≥25%. El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo mediante el uso del programa Spss 22.0 y el nivel de significación se fijó en p<0,05. En ambos grupos la edad media fue de 11,5 años años y la distribución por sexo de 53 % varones y 47% mujeres. Se encontraron diferencias con respecto a las características antropométricas cuyos valores fueron significativamente superiores en el grupo de obesos en comparación con los normopesos. En el grupo de los obesos la prevalencia de hipertensión sistólica clínica fue del 19,5% mientras que en normopesos fue del 5,2% (p<0,05%).Tras aplicar la MAPA, se observa que lo largo de los tres periodos estudiados (24 horas, día y noche), los valores medios de presión arterial sistólica fueron significativamente superiores en el grupo de obesos con respecto a los normopesos. Fue en el periodo de noche donde se dio una mayor prevalencia de hipertensión arterial detectándose hipertensión sistólica nocturna en el 11,7% de los obesos vs el 2,6% de los normopesos (p<0,05). La prevalencia de individuos no-dippers para la presión arterial sistólica fue la alteración de presión arterial más prevalente: 54,5% de los obesos vs 35,1% de los normopesos (p<0,05). Se detectó carga elevada de la presión arterial sistólica en el periodo de 24 horas en el 22,1% de los obesos vs 6,5% de los normopesos (p<0,05). Globalmente considerados, los individuos obesos presentaron un perfil metabólico de riesgo que se confirma cuando se estudia el perfil de adipoquinas y marcadores inflamatorios de riesgo cardiovascular. Estos hallazgos se pusieron en relación con las alteraciones de la presión arterial más prevalentes de la muestra estudiada de manera que los individuos obesos no-dippers, con carga elevada de presión arterial sistólica de 24 horas e hipertensión sistólica nocturna fueron los que presentaron una mayor alteración del metabolismo hidrocarbonado y lipídico además del mayor patrón de riesgo cardiovascular. En definitiva, la monitorización ambulatoria de presión arterial ha sido de utilidad en el grupo de niños y adolescentes obesos estudiados para diagnosticar alteraciones precoces de presión arterial y ponerlas en relación con marcadores de riesgo metabólico. BIBLIOGRAFÍA 1. Din-Dzietham R, Liu Y, Bielo MV, Shamsa F. High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to 2002. Circulation. 2007; 16(13):1488-96. 2. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents. JAMA. 2007; 298(8): 874-9. 3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114(2 Suppl 4th Report): 555-76. 4. Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T, Hara A et al. Prognostic significance of night-time, early morning, and daytime blood pressures on the risk of cerebrovascular and cardiovascular mortality: the Ohasama Study. J Hypertens. 2006; 24(9):1841-8. 5. Ocón J, Ibeas J. Nocturnal rhythm of arterial pressure. Nefrologia. 2002; 22 Suppl 3: 27-38. 6. White WB, Dey HM, Schulman P. Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of cardiac function in patients with mild-to-moderate hypertension. Am Heart J. 1989; 118(4): 782-95. 7. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension. 2001; 38(4): 852-7. 8. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320(7244):1240-3. 9. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW, Mitsnefes M et al. American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Update:ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2014; 63(5):1116- 35. 10. Koshy S, Macarthur C, Luthra S, Gajaria M, Geary D. Ambulatory blood pressure monitoring: mean blood pressure and blood pressure load. Pediatr Nephrol.2005; 20(10):1484-6.