Efectos de la maniobra de reclutamiento y ajuste de peep sobre la oxigenación y la mecanica pulmonar durante la ventilacion pulmonar selectiva

Resumo

La ventilación pulmonar selectiva (VPS) es necesaria para un gran número de cirugías. Aun no siendo obligatoria en muchas de ellas los anestesiólogos utilizan esta técnica con el objetivo de mejorar el campo quirúrgico. Durante la cirugía, con el paciente en decúbito lateral, durante la VPS a pesar de que solo es ventilado el pulmón dependiente, ambos son perfundidos. La perfusión del pulmón no dependiente, que no está ventilado, produce shunt. A este shunt se le suma el que aparece en el pulmón ventilado debido a la formación de atelectasias secundarias a la propia anestesia general con relajación muscular, utilización de FiO2 elevadas, posición, etc. El clampaje del pulmón no dependiente y las atelectasias del pulmón dependiente producirían un efecto shunt del 40-50% del gasto cardiaco. Sin embargo, gracias al reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) y al aumento de la perfusión en el pulmón ventilado (dependiente) como consecuencia de la gravedad, el efecto shunt real es del 20-30%. A pesar de estas respuestas fisiológicas, la incidencia de hipoxemia, definida como SpO2 < 90% es de un 5-10% de los pacientes durante la VPS5,6. En los últimos tiempos, las estrategias ventilatorias durante la VPS están cambiando. La tendencia hace unos años era mantener los mismos volúmenes corrientes (VT) utilizados durante la ventilación bipulmonar en la VPS, siendo estos por encima de 10 ml/Kg. Actualmente la mayoría de estudios aboga por utilizar una ventilación de protección pulmonar con VT de en torno a 6 ml/Kg. Este modo ventilatorio con bajos VT, especialmente cuando se utilizan FiO2 elevadas, favorecería el colapso alveolar y la aparición de atelectasias, aumentado estas el shunt. Por este motivo, para evitar la formación de las atelectasias cuando se utilizan bajos VT hay que aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP)14-16. Sin embargo, la bibliografía no es concluyente sobre cual es la mejor combinación de VT y PEEP (que produzca la mejor oxigenación) a aplicar en estos pacientes: Al comparar la ventilación con altos VT vs bajos VT Kalz et al7 encontraron que cuanto más alto era el VT mejor era la oxigenación. Estudios más recientes no encuentran diferencias cuando comparan altos VT con VT más bajos con PEEP8. No obstante se ha demostrado que la utilización de altos VT y por lo tanto altas presiones en vía aérea produce un aumento de la lesión pulmonar aguda9-13. Cuando se aplica ventilación de protección pulmonar (con bajos VT) varios estudios que han investigado los efectos de la PEEP durante la VPS han demostrado un aumento14, no cambios17 o empeoramiento18 de la oxigenación. Slinger19 encontró que la aplicación de PEEP era eficaz para prevenir las atelectasias pero concluyó que el nivel debía ser calculado de manera individualizada según la curva de compliancia estática. Observó que si la aplicación de PEEP acercaba la presión al final de la espiración al punto de inflexión inferior de la curva presión volumen con respecto al gradiente que había antes de aplicar la PEEP, se mejoraba la oxigenación. Si este gradiente aumentaba al aplicar PEEP, empeoraba la oxigenación e incluso podía afectar a la hemodinámica. Estos resultados obtenidos por Slinger confirman el porque diferentes niveles de PEEP pueden no tener los mismos efectos en un mismo paciente, que ha sido observado en diferentes trabajos20-22. Michelet encontró que niveles de PEEP de 5 y 10 cmH2O mejoraban la oxigenación pero niveles de 15 cmH2O no solo no la mejoraban sino que producían sobredistensión durante la VPS. No encontró diferencias entre 5 y 10 cmH2O de PEEP. Estudios recientes han demostrado que niveles bajos de PEEP (4-5 cmH2O) durante la VPS mejoran la oxigenación pero que el aumento a 8-10 cmH2O no produce una mejoría e incluso puede ser contraproducente23-24. Leong25 en su trabajo donde aplicaba niveles de PEEP de 0, 5, 8 y 10 cmH2O no encontró diferencias en oxigenación en los diferentes niveles de PEEP. Con todos estos resultados, hoy en día se aboga por establecer un nivel de PEEP durante la VPS de 5 cmH2O para todos los pacientes 5,6,16. Sin embargo no parece razonable aplicar el mismo nivel de PEEP en todos los pacientes. En efecto, existe una gran heterogeneidad de la patología de los pacientes sometidos a VPS y como consecuencia de ello se producirá una gran variabilidad en la respuesta a la PEEP. Valenza26 demostró que la aplicación de PEEP era mucho más efectiva en los pacientes no obstructivos (FEV1 elevado) y que por tanto tenían menos riesgo de PEEP intrínseca que aquellos con FEV1 bajo. Slinger27 en otro de sus trabajos también demostró que la efectividad de la PEEP sobre la oxigenación y la mecánica respiratoria dependía de la interacción entre la PEEP aplicada y la autoPEEP, que depende de las características mecánicas del paciente. De estos estudios se concluye que la aplicación de un nivel de PEEP inadecuado a los pacientes obstructivos produce sobredistensión, lo que empeora así la oxigenación, produce inestabilidad hemodinámica y un riesgo aumentado de lesión pulmonar como consecuencia del aumento de las presiones en vía aérea. Por lo tanto no solo la estrategia ventilatoria sino el nivel de PEEP ha de ser individualizado a cada paciente6. La PEEP óptima se define como aquel nivel de PEEP que previene el cierre alveolar tras una maniobra de reclutamiento, elimina la sobredistensión y como consecuencia mantiene los niveles máximos de oxigenación y compliancia y minimiza el espacio muerto28. Esto es aplicable tanto para pulmones restrictivos2, pulmones sanos como obstructivos19. Las maniobras de reclutamiento han demostrado mejorar la oxigenación debido a la apertura de alveolos colapsados y disminución del shunt1,29-33. Estas maniobras no se realizan de manera rutinaria por los anestesiólogos durante la VPS estando como una estrategia de segundo nivel para el tratamiento de la hipoxemia16, 34,35. Sin embargo se ha demostrado que el realizar precozmente una maniobra de reclutamiento y establecer cuanto antes la PEEP mejora la oxigenación al abrir los alveolos ya colapsados tras la inducción y evitar el re-colapso y aparición de nuevas atelectasias durante la VPS 35. Son varias las razones que justificarían las discrepancias sobre los efectos de la aplicación de un nivel de PEEP durante la VPS. La más importante es que en prácticamente ninguno de ellos se realiza maniobra de reclutamiento pulmonar. En estos trabajos si la PEEP es beneficiosa es porque evita la aparición de nuevas atelectasias. Además se produce un reclutamiento inspiratorio debido al VT, aumentando así el riesgo de lesión pulmonar. Si la PEEP es perjudicial es porque se produce una sobredistensión alveolar lo que deriva flujo sanguíneo del pulmón dependiente al no dependiente aumentando así el shunt. En otros estudios donde sí que se realiza maniobra de reclutamiento, no se llega a las presiones necesarias (40 cmH2O)36 para abrir los alveolos colapsados6,21. En aquellos trabajos donde la maniobra de reclutamiento es adecuada3,4,12,19,20, encuentran en sus trabajos una mejoría de la oxigenación al aplicar ciertos niveles de PEEP. El único trabajo que realiza una maniobra de reclutamiento adecuada en el momento adecuado es Tusman1 al realizar la maniobra una vez el pulmón esta clampado con el tórax abierto, es decir, cuando el efecto shunt y el efecto espacio muerto es mayor. Encuentra que la maniobra de reclutamiento mejora tanto la oxigenación como la ventilación. Sin embargo en este estudio tampoco se calcula la PEEP óptima. Por todo esto, está justificada la realización de un estudio clínico en pacientes que requieran ventilación pulmonar selectiva durante la cirugía de resección pulmonar que incluyera las dos estrategias: primero la realización una maniobra de reclutamiento, que ha demostrado ser efectiva para tratar la atelectasias y segundo, un ajuste individualizado de la PEEP. El ajuste individualizado del nivel de PEEP es posiblemente la única manera de conocer el nivel adecuado de PEEP de cada paciente debido a la heterogeneidad de la respuesta a ésta como consecuencia de la heterogeneidad de la patología pulmonar de este tipo de pacientes.