Manejo de la hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda en el perioperatorio de cirugía cardíaca

Resumo

Introducción: La hipertensión pulmonar (HP) significativa asociada o no a disfunción de ventrículo derecho debido a cardiopatía izquierda en cirugía cardíaca es causa de un aumento de la mortalidad y morbilidad perioperatoria. Las estrategias de manejo perioperatorio de la presión pulmonar que ayudan a minimizar el riesgo de insuficiencia cardíaca son fundamentales e incluyen el uso de vasodilatadores selectivos en el periodo perioperatorio, sin embargo, ningún tratamiento farmacológico está aprobado en este contexto. Justificación y objetivos: Ante la alta frecuencia de insuficiencia cardíaca derecha, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo, en pacientes intervenidos por valvulopatías con HP significativa prequirúrgica; en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza en el año 2015 se decidió diseñar un protocolo de manejo de la HP por cardiopatía izquierda pericirugía cardíaca. Este protocolo tenía la finalidad de realizar una correcta identificación de los pacientes con HP significativa y un manejo perioperatorio óptimo que tratara de reducir el grado de HP y consecuentemente la morbi-mortalidad de este grupo de pacientes. Los objetivos de este trabajo fueron: valorar los resultados obtenidos tras aplicar el protocolo de tratamiento de la HP significativa por cardiopatía izquierda a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza; analizar las características de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con HP significativa; valorar la evolución clínica y de los parámetros ecocardiográficos en el postoperatorio inmediato y a largo plazo; evaluar si la evolución en el postoperatorio inmediato y a largo plazo es similar en los pacientes según si presentaban disfunción ventricular derecha o no la presentaban previamente a la cirugía cardiaca; y, por último, identificar factores asociados al desarrollo de insuficiencia cardíaca tanto globalmente como específicamente en el postoperatorio inmediato y en el seguimiento a largo plazo. Material y métodos: Estudio observacional longitudinal prospectivo, no randomizado, de pacientes sometidos a cirugía cardíaca de recambio valvular o cierre de comunicación interauricular tipo ostium secundum asociada o no a revascularación coronaria que presentaban HP significativa (PAPs medida por cateterismo cardíaco derecho o ecocardiograma transtorácico mayor o igual a 50mmHg) en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza desde enero de 2014 a diciembre de 2017, a los que se les aplicó tratamiento previo a cirugía cardíaca consistente en administración de levosimendán y sildenafilo y mantiendo el sildenafilo durante un mínimo de 6 meses. Variables estudiadas: variables demográficas; factores de riesgo cardiovascular; riesgo quirúrgico y otras comorbilidades; defecto cardíaco intervenido; tiempo de evolución del defecto cardíaco intervenido; resultados de pruebas complementarias: analítica sanguínea basal, al alta de cirugía cardíaca y a los 6 meses; electrocardiograma basal; ecocardiograma basal, al alta y a los 6 meses y cateterismo cardíaco derecho basal si se realizó y complicaciones durante el ingreso. A largo plazo (6 meses o más) se analizaron parámetros clínicos y ecocardiográficos; éxitus; reingresos totales; reingresos por insuficiencia cardíaca y si se suspendió o no el tratamiento con sildenafilo. Resultados y discusión: Se analizaron 53 pacientes. La media de edad fue de 70,1±7,9 años y el 83% (44 paciente) eran mujeres. De los factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares, los más frecuentes fueron la presencia insuficiencia cardíaca conocida de más de un año de evolución (81%), la clase funcional avanzada (71%), la HTA (68%) y la fibrilación auricular previa (64%). Fueron sometidos a cirugía cardíaca durante un ingreso por insuficiencia cardíaca nueve pacientes (17%), siendo el resto intervenidos de forma programada. Su NT-proBNP mediano fue de 1776 (RI:3624)pg/mL y su riesgo quirúrgico moderado (EUROSCORE II 2,4 (RI:3,2) y STS SCORE 4,7 (RI:4,2)). En cuanto a la patología tratada con mayor frecuencia fue la intervención sobre válvula mitral y tricúspide asociadas, realizada en 19 pacientes (36%), seguida por la intervención sobre válvula mitral aislada en 14 pacientes (27%) y casi la mitad de los pacientes (47%) fueron sometidos a anuloplastia tricuspídea. En cuanto a los datos hemodinámicos analizados, la FEVI media fue normal (FEVI 58,88,1%) y el TAPSE medio se encontraba en el límite inferior de la normalidad (17,23,6 mm). Las cifras de PAPs se encontraban elevadas pero mostraron una mejoría progresiva a lo largo del seguimiento (PAPs 65,29±12,69 previa a la intervención quirúrgica vs 44,612,2mmHg postquirúrgica (p<0,01) y PAPs 44,612,2 postquirúrgica vs 40,413,9mmHg a los 6 meses (p=0,045)), normalizándose en 23 pacientes (49%) al alta y en 37 pacientes (76%) a los 6 meses; cifra superior a la encontrada en otros pacientes con HP moderada o severa prequirúrgica. Nuestros datos coinciden con los anteriores estudios en el sentido de que la cifra de PAPs postquirúrgica fue determinante del pronóstico, observando una mayor PAPs postoperatoria (50±12,8 vs 38±5,9 mmHg, p<0,01) entre los pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca en cualquier momento del seguimiento y en el análisis de regresión logística multivariante ésta se comportó como un factor de riesgo, de tal forma que la probabilidad de tener insuficiencia cardíaca por cada aumento de 10mmHg de la PAPs en el ecocardiograma realizado tras la intervención quirúrgica fue 3,97 veces superior. Deduciendo que tanto la PAPs determinada prequirúrgicamente como la PAPs alcanzada tras la intervención quirúrgica son factores pronósticos muy importantes y todo esfuerzo por reducirlos parece estar justificado. Dentro de los 20 pacientes (38% de la muestra) que presentaban disfunción ventricular derecha asociada, considerados de más riesgo, no se observó una mayor mortalidad; evolución diferente a la encontrada en estudios previos en los que se sí se detectó un aumento de la mortalidad postoperatoria. De los cinco fallecimientos ocurridos en el postoperatorio inmediato en el total de la muestra, únicamente uno de ellos presentaba disfunción ventricular derecha. Y de los tres éxitus ocurridos al final del seguimiento (a los 18, 28 y 42 meses de la intervención quirúrgica cada uno de ellos), dos se produjeron en este grupo con disfunción ventricular derecha, uno por causa cardiogénica (parada cardíaca tras ingreso por insuficiencia cardíaca) y otro por una neoplasia de colon. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la evolución clínica tanto en el postoperatorio inmediato, como a largo plazo y la clase funcional fue similar; lo que pudo ser debido a diferentes causas, tales como que la definición de la disfunción ventricular derecha se haya basado casi únicamente en la valoración del TAPSE, pudiendo ser este parámetro insuficiente; que este tratamiento pueda suponer una cardioprotección especial o al pequeño tamaño muestral. La función ventricular derecha en este subgrupo experimentó una tendencia a la mejoría a los 6 meses del seguimiento (TAPSE medio basal 13,7±2,3mm vs 15,47±2,75mm a los 6 meses de la cirugía) y de los 19 pacientes dados de alta que tenían disfunción ventricular derecha preoperatoria, seis normalizaron su función a los 6 meses, pudiendo este tratamiento haber contribuido a ello. Con respecto al total de la muestra, la función del ventrículo derecho al final del seguimiento presentó una mejoría estadísticamente significativa con respecto a los datos al alta (pasando de 13,7±2,84mm en el postoperatorio inmediato, a 16,75±3,03mm a los 6 meses), cifras similares a las que tenían antes de la intervención (17,23,6mm). Ésto nos lleva a pensar que, al tratarse de una población con HP significativa, la evolución de los parámetros de la función ventricular derecha fue favorable, con las consiguientes repercusiones pronósticas positivas a largo plazo. Treinta y dos pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca en cualquier momento del seguimiento, los que además de presentar una peor PAPs postoperatoria, mostraron una mayor proporción de fibrilación auricular prequirúrgica de forma estadísticamente significativa (78 vs 39%, p=0,006)) y, ésta se comportó como un factor de riesgo para el desarrollo de esta complicación con una OR de 5,61 (IC 95%: 1,59-19,89). Ésto ya ha sido descrito en otros estudios de pacientes con valvulopatías sometidos a intervencionismo lo que podría justificarse, probablemente, por la mayor cronicidad y severidad de la cardiopatía que presentan los pacientes con esta arritmia cardíaca, sin embargo, no puede descartarse que el simple hecho de tener fibrilación auricular pueda contribuir a una peor evolución clínica, implicando que se deba tratar más agresivamente esta arritmia cardíaca. Veintinueve pacientes presentaron insuficiencia cardíaca en el postoperatorio inmediato pero en la mayoría de los casos (83%) se trató de una insuficiencia cardíaca de grado menor que se revolvió con tratamiento médico y sólo se produjo compromiso hemodinámico severo en cinco casos, cifra no superior a la encontrada en otros estudios. Ésta no se tradujo en una mayor mortalidad puesto que los éxitus postoperatorios no tuvieron su origen en ningún caso en una insuficiencia cardíaca derecha refractaria, sin embargo, en otros estudios ésto fue diferente teniendo implicaciones en la mortalidad. Sin embargo, sí se observó una estancia hospitalaria superior entre estos pacientes (días ingreso 17;RI=16 vs 13;RI=9 días), así como un peor pronóstico a largo plazo, como también se ha descrito en estudios previos. Además el desarrollo de insuficiencia cardíaca en el postoperatorio inmediato se asoció con una menor función ventricular derecha a largo plazo (TAPSE en ecocardiograma realizado a los 6 meses 15,63,1 vs 18,22,2mm, p=0,009; OR de 1,41 (IC 95%:1,06-1,89)). Según nuestra opinión, puede ser debido a que estos pacientes pudieran ser los más enfermos y que, por ello, su TAPSE a largo plazo se encontrara deteriorado, y no que el desarrollo de insuficiencia cardíaca aguda haya influido en los valores de TAPSE a largo plazo. Además se observó una tendencia, sin alcanzar la significación estadística, a reingresar más por insuficiencia cardíaca con una diferencia de 20 puntos porcentuales, a tener una peor clase funcional (clase funcional III o IV en 0 pacientes frente a cinco pacientes), una peor función ventricular izquierda (FEVI 57±13,8 vs 62,2±5,5%) y una PAPs superior (43,8±16,2 vs 36,3±9,6mmHg) a largo plazo entre estos pacientes. La cifra de PAPs determinada en el postoperatorio inmediato, también fue superior de forma estadísticamente significativa (50,5±12,6 vs 39±8,1mmHg, p<0,001)) y en el análisis de regresión logística multivariante fue cuasi significativa (OR 2,245; IC: 0,851-5,703). Por último, se produjeron 13 reingresos por insuficiencia cardíaca (27%), dato que consideramos favorable teniendo en cuenta que se trata de una población de alto riesgo, encontrando cifras ligeramente superiores en otros estudios. Entre estos pacientes, se observó una PAPs postquirúrgica superior de forma cuasi significativa (PAPs mediana 50; RI=17 vs 40; RI=12mmHg, p=0,081)) y un 25% más de diabéticos (54 vs 20%, p=0,034), comportándose la diabetes como un factor de riesgo para reingresar por insuficiencia cardíaca tras cirugía cardíaca con una OR de 4,27 (IC 95%: 1,19-18,35). Por otra parte, en el análisis de regresión logística la mayor estancia hospitalaria en el postoperatorio se mostró como factor de riesgo para reingresar por insuficiencia cardíaca con una OR de 1,046 (IC 95%:1,002-1,091), de tal forma que por cada día añadido de hospitalización tras la intervención quirúrgica, la probabilidad de reingresar por insuficiencia cardíaca fue un 4,6% superior. Todo ésto parece mostrar una vez más que ambos tipos de insuficiencia cardíaca están relacionadas y que los pacientes que tuvieron tanto insuficiencia cardíaca en el postoperatorio inmediato como a largo plazo serán probablemente los que presentaran una cardiopatía de mayor severidad. Conclusiones: 1. Los pacientes con HP significativa por cardiopatía izquierda sometidos a cirugía cardíaca son en su mayoría mujeres, padecen insuficiencia cardíaca de más de un año de evolución, tienen clase funcional avanzada, hipertensión arterial, fibrilación auricular y valvulopatía mitral. 2. Entre estos pacientes la administración de levosimendán preoperatorio y sildenafilo previo a la intervención quirúrgica y durante los seis meses siguientes a la misma, ha contribuido a una mejoría progresiva de las cifras de PAPs durante el seguimiento y, concretamente, los pacientes con disfunción ventricular derecha concomitante presentan un curso clínico similar al de los pacientes con función de ventricular derecha preservada. 3. La cifra de PAPs determinada tras la cirugía, se asoció a un mayor riesgo de presentar insuficiencia cardíaca en el postoperatorio inmediato y en cualquier momento del seguimiento. 4. La presencia de fibrilación auricular previamente a la cirugía, se asoció a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca en cualquier momento del seguimiento. 5. El desarrollo de insuficiencia cardíaca en el postoperatorio inmediato, se relacionó con una menor recuperación de función ventricular derecha a largo plazo; mostrando valores de TAPSE menores a los seis meses de la intervención. 6. Padecer diabetes mellitus aumentó el riesgo de reingresar por insuficiencia cardíaca a largo plazo en pacientes con HP significativa por cardiopatía izquierda sometidos a cirugía cardíaca. Bibliografía: 1. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016;37:67–119. 2. Rosenkranz S, Gibbs JSR, Wachter R, De Marco T, Vonk-Noordegraaf A, Vachiéry JL. Left ventricular heart failure and pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37(12):942-954. 3. Guazzi M, Naeije R. Pulmonary Hypertension in Heart Failure: Pathophysiology, Pathobiology, and Emerging Clinical Perspectives. J Am Coll Cardiol. 2017;69(13):1718-1734. 4. Delgado JF. La circulación pulmonar en la insuficiencia cardiaca. Rev Española Cardiol. 2010;63(3):334-345. 5. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II: Pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure. Circulation. 2008;117(13):1717-1731. 6. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and . J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(7):685-713. 7. Corres Peiretti MA, Pérez Vela JL, Carreño ER. Insuficiencia ventricular derecha en el seno de la cirugía cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(4):7-13. 8. Estrada VHN, Franco DLM, Moreno AAV, Rojas Gambasica JA, Cortes Nuñez CC. Postoperative right ventricular failure in cardiac surgery. Cardiol Res. 2016;7(6):185-195. 9. Denault A, Deschamps A, Tardif J-C, Lambert J, Perrault L. Pulmonary Hypertension in Cardiac Surgery. Curr Cardiol Rev. 2010;6:1-14. 10. Garrido-Lestache EB, Romero JC, Gómez Sánchez MÁ. Identificación de pacientes de riesgo. Criterios de elegibilidad. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(4):2-6. 11. Murashita T, Okada Y, Kanemitsu H, et al. The impact of preoperative and postoperative pulmonary hypertension on long-term surgical outcome after mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2015;21(1):53-58. 12. Chen Y, Liu JH, Chan D, et al. Prevalence, Predictors and Clinical Outcome of Residual Pulmonary Hypertension Following Tricuspid Annuloplasty. J Am Heart Assoc. 2016;5(7):1-10. 13. Barbash IM, Escarcega RO, Minha S, et al. Prevalence and impact of pulmonary hypertension on patients with aortic stenosis who underwent transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol. 2015;115(10):1435-1442. 14. Jiang G, Li B, Zhang G, Xu E, Liu Y, Xu Z. Effects of Sildenafil on Prognosis in Patients with Pulmonary Hypertension After Left-sided Valvular Surgery. Hear Lung Circ. 2014;23(7):680-685. 15. Bermejo J, Yotti R, García-Orta R, et al. Sildenafil for improving outcomes in patients with corrected valvular heart disease and persistent pulmonary hypertension: A multicenter, double-blind, randomized clinical trial. Eur Heart J. 2018;39(15):1255-1264. 16. Trachte AL, Lobato EB, Urdaneta F, et al. Oral sildenafil reduces pulmonary hypertension after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79(1):194-197. 17. Ram E, Sternik L, Klempfner R, et al. Sildenafil for Pulmonary Hypertension in the Early Postoperative Period After Mitral Valve Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(6):1648-1656 18. Toller W, Heringlake M, Guarracino F, et al. Preoperative and perioperative use of levosimendan in cardiac surgery: European expert opinion. Int J Cardiol. 2015;184(1):323-336. 19. Ersoy O, Boysan E, Unal EU, et al. Effectiveness of prophylactic levosimendan in high-risk valve surgery patients : cardiovascular topics. Cardiovasc J Afr. 2013;24(7):260-264. 20. Fabio Guarracino, MD, PhD, Matthias Heringlake, MD, PhD, Bernard Cholley, MD, PhD, Dominique Bettex, MD, PhD, Stefaan Bouchez, MD, PhD,k Vladimir V. Lomivorotov, MD, PhD, Angela Rajek, MD, Matti Kivikko, MD, PhD, and Piero Pollesello, PhD. Use of levosimendan in cardiac surgery: An update after the LEVO-CTS, CHEETAH, and LICORN trials in the light of clinical practice. J Cardiovasc Pharmacol. 2018;71(1):1-9. 21. Parissis JT, Paraskevaidis I, Bistola V, Farmakis D, Panou F, Kourea K, Nikolaou M, Filippatos G, Kremastinos D. Effects of levosimendan on right ventricular function in patients with advanced heart failure. Am J Cardiol. 2006;98(11):1489-92. 22. Revermann M, Schloss M, Mieth A, Babelova A, Schröder K, Neofitidou S, Buerkl J, Kirschning T, Schermuly RT, Hofstetter C, Brandes RP. Levosimendan attenuates pulmonary vascular remodeling. Intensive Care Med. 2011 ;37(8):1368-77. 23. Leppikangas H, Jrvelä K, Sisto T, et al. Preoperative levosimendan infusion in combined aortic valve and coronary bypass surgery. Br J Anaesth. 2011;106(3):298-304. 24. Barbieri A, Bursi F, Grigioni F, et al. Prognostic and therapeutic implications of pulmonary hypertension complicating degenerative mitral regurgitation due to flail leaflet: A Multicenter Long-term International Study. Eur Heart J. 2011;32(6):751-759. 25. Ghoreishi M, Evans CF, Defilippi CR, et al. Pulmonary hypertension adversely affects short- and long-term survival after mitral valve operation for mitral regurgitation: Implications for timing of surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(6):1439-1452. 26. Goldstone AB, Chikwe J, Pinney SP, et al. Incidence, epidemiology, and prognosis of residual pulmonary hypertension after mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation. Am J Cardiol. 2011;107(5):755-760.