Precisión diagnóstica del test inmunológico cuantitativo para la detección de sangre oculta en heces y su utilidad en la detección del cáncer colorrectal en el paciente con síntomas digestivos

Resumo

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado el uso en atención primaria de los test para la detección de sangre oculta en heces que utilizan el método inmunológico cuantitativo (SOH-i) como ayuda para valorar el origen de síntomas digestivos de nueva aparición, cuyas características no los hagan tributarios de derivación preferente a consulta especializada (p.ej. presencia de sangrado o masa rectal). Para ello debería determinarse la concentración de hemoglobina (Hb) en una única muestra fecal utilizando el punto de corte de 10 microgramos de hemoglobina por gramo de heces (µg Hb / g heces).Esta recomendación NICE, fundamentada en la elevada precisión de SOH-i para detectar cáncer colorrectal (CCR), se dirige específicamente a pacientes con síntomas de bajo riesgo en atención primaria. Sin embargo, la mayor parte de estudios utilizados para avalar su uso han sido realizados en el entorno de atención especializada, en poblaciones con un porcentaje significativo de pacientes con síntomas de alto riesgo.Esta discordancia en el espectro clínico de los pacientes puede implicar también un comportamiento de SOH-i distinto al esperado. Además, se ha descrito que su precisión está influida por características como el sexo o la edad, mientras que NICE recomienda el uso de un único punto de corte independientemente de las características demográficas de cada paciente.Por otra parte, a pesar de que la existencia de una concentración de Hb fecal por encima del umbral de 10 μg Hb/g de heces se asocia a una elevada probabilidad de existencia en el colon de neoplasia avanzada, en numerosas ocasiones no se identifican lesiones tras la realización de una colonoscopia de calidad indicada por un resultado positivo de SOH-i, sin que exista información sobre el pronóstico de estos pacientes.El objetivo de este trabajo es conocer la precisión de SOH-i para detectar CCR en aquellos pacientes que consultan por la aparición de síntomas digestivos en el entorno específico de atención primaria, y obtener información acerca del pronóstico de aquellos pacientes con un falso positivo de esta prueba.Para ello inicialmente realizamos una revisión de la literatura con metaanálisis de aquellos trabajos que han estudiado la precisión de SOH-i en pacientes con síntomas digestivos independientemente de su lugar de reclutamiento, apreciando que SOH-i mantiene una sensibilidad elevada y una especificidad moderada para la detección de CCR en pacientes con síntomas, al igual que sucede en el entorno de cribado.Posteriormente, comprobamos que la precisión estimada en este metaanálisis es equiparable a la calculada a partir de datos de práctica real en centros de atención primaria de nuestro entorno, obtenidos con carácter retrospectivo a partir de las bases de datos del laboratorio de análisis clínicos y de documentación clínica de las provincias de Ourense y San Sebastián. Nuestro análisis confirma la elevada precisión diagnóstica deSOH-i para la detección de CCR en atención primaria independientemente del centro, edad, sexo o indicación. Además, en comparación con el uso del umbral recomendado por NICE, si utilizamos el umbral de 20 μg Hb/g de heces, menos de un paciente con CCR adicional dejaría de ser identificado por cada 1000 pacientes evaluados, mientras que usando el umbral de 10 µg Hb / g heces sería preciso realizar aproximadamente 1.3 veces más colonoscopias para identificar un paciente con CCR en comparación con el uso del umbral menor para cualquier subgrupo evaluado.Paralelamente, hemos estimado el pronóstico de aquellos pacientes sintomáticos con una colonoscopia de calidad que descarta CCR sin apreciar que el resultado de SOH-i suponga un factor de riesgo significativo para ser diagnosticado o fallecer por una neoplasia localizada en el tracto gastrointestinal proximal al colon. Sin embargo, los pacientes con un resultado de SOH-i ≥ 10 µg/g de heces mostraron un mayor riesgo de desarrollar CCR de intervalo.También evaluamos en estos pacientes la incidencia y la mortalidad por cáncer de cualquier origen asociada a la presencia de niveles séricos elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA), apreciando que un nivel sérico de CEA > 3 ng/dL supone un aumento moderado del riesgo de detección de cáncer durante el primer año, especialmente si existe anemia en ausencia de sangrado rectal.Con el fin de discutir nuestros hallazgos con la literatura, actualizamos la información existente sobre la precisión de SOH-i para detectar CCR en pacientes con síntomas digestivos mediante una nueva revisión sistemática con metaanálisis de aquellos trabajos desarrollados específicamente en el entorno de atención primaria. Los resultados obtenidos en este metaanálisis también confirman que el test de SOH-i es la prueba de elección para evaluar pacientes que consultan en su centro de salud por la aparición de síntomas digestivos compatibles con un cáncer colorrectal.