El cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hepatitis C crónica. Evaluación de la adherencia e importancia del abordaje multidisciplinar

Abstract

El virus de la hepatitis C (VHC) en una causa bien establecida de enfermedad hepática a nivel mundial, incluyendo cirrosis hepática (CH) y carcinoma hepatocelular (CHC). Hasta el año 2011, el tratamiento de elección para los pacientes con hepatitis C crónica (HCC) ha sido la combinación de peginterferón (PegIFN) y ribavirina (RBV). Desde 2011, la adición de los inhibidores de los inhibidores de la proteasa (IPs) de primera generación, boceprevir (BOC) y telaprevir (TVR) en la terapia triple, incrementó las tasas de RVS hasta un 70% en pacientes genotipo 1, aproximadamente. La adherencia al tratamiento antiviral con PegIFN y RBV es una variable importante en la obtención de la respuesta viral sostenida (RVS). En los últimos años se han llevado a cabo estudios, en poblaciones específicas de pacientes, que demuestran que intervenciones específicas pueden mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento antiviral. Por otra parte, BOC y TVR son inhibidores potentes del CYP3A4, lo que predispone la aparición de interacciones farmacológicas (IFs) durante el tratamiento. El objetivo principal de esta tesis es evaluar el impacto de un programa de atención multidisciplinar (PAM), formado por hepatólogos, enfermeras, un farmacéutico, un psiquiatra y un psicólogo, en la mejora de la adherencia y eficacia del tratamiento antiviral. En el primer estudio se analizó el impacto del PAM en la adherencia y la eficacia del tratamiento con PegIFN y RBV. Además, se realizó un análisis de coste-efectividad mediante un modelo de Markov. Se incluyeron 447 pacientes distribuidos en tres grupos: grupo control (2003-2004, n=147), grupo PAM (2005-2006, n=131) y grupo validación-PAM (2007-2009, n=169). Los resultados confirmaron un porcentaje de adherencia y RVS mayor para los pacientes del grupo PAM (94,6% y 77,1%) y validación-PAM (91,7% y 74,6%) en comparación con el grupo control (78,9% y 61,9%) (P<0,05 en todos los casos). El PAM fue el principal factor predictivo de RVS en pacientes con genotipo 1. La evaluación farmacoeconómica demostró que la estrategia del PAM es más eficiente y menos cara que la convencional, para todos los genotipos. En el segundo estudio, se evaluó la prevalencia de las IFs potenciales, el manejo de la medicación habitual de los pacientes, así como el impacto de las IFs en la adherencia y eficacia del tratamiento antiviral en pacientes monoinfectados por el VHC y coinfectados VIH/VHC tratados con BOC o TVR. De los 108 pacientes incluidos, 70 (64,8%) presentaron al menos una IF, 45 (54,2%) pacientes monoinfectados por el VHC y 25 (100%) pacientes coinfectados VIH/VHC (p<0,01). La modificación del tratamiento habitual se realizó en 38 (35,2%) pacientes. La adherencia y la RVS fueron superiores en pacientes sin IFs (86,8%) y (67,6%), en comparación con aquellos pacientes con IFs (62,8%) (P=0,021) y (47,2%) (P=0,097), respectivamente. Los resultados obtenidos en esta tesis demuestran que el tratamiento con PegIFN y RBV en un entorno multidisciplinar, mejora el cumplimiento y la eficiencia en comparación con una estrategia convencional. Los nuevos tratamientos antivirales suponen un reto en la prevención de IFs en los pacientes con HCC, sobre todo en aquellos con coinfección VIH/VHC. Hepatitis C virus (HCV) is a major cause of liver disease worldwide, including cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). Until 2011, the standard therapy for patients with chronic hepatitis C (CHC) was the combination of pegylated interferon (PegIFN) and ribavirin (RBV). Since 2011, the addition of the first generation protease inhibitors (PIs), boceprevir (BOC) and telaprevir (TVR) in triple therapy increased SVR in genotype-1 infected patients up to 70%, approximately. Adherence to antiviral treatment with PegIFN and RBV is important to achieve sustained viral response (SVR). Recent studies have shown a significant increase of adherence and effectiveness with the implementation of some specific interventions. On the other hand, BOC and TVR are substrates and inhibitors of cytochrome P450 3A4 (CYP3A4), predisposing drug-drug interactions (DDIs). The main objective of this thesis was to evaluate the impact of a multidisciplinary support program (MSP), including hepatologists, nurses, a pharmacist, a psychiatrist and a psychologist in adherence and efficacy of antiviral treatment. In the first study, we assessed the impact of a MSP on the adherence and efficacy to antiviral treatment with PegIFN and RBV. In addition, a cost-effectiveness analysis was performed (Markov Model). The 447 patients included, were distributed into 3 groups: control group (2003-2004, n=147), MSP group (2005-2006, n=131) and MSP-validation group (2007-2009, n=169). Adherence and SVR rates were higher in the MSP group (94.6% and 77.1%) and MSP-validation group (91.7% and 74.6%) compared to controls (78.9% and 61.9%) (P<0.05 in all cases). The MSP was the main predictive factor of SVR in patients with genotype 1. The MSP was more efficient and less expensive in all genotypes compared to conventional care. In the second study, we evaluated the prevalence of potential DDIs, the management of outpatient medication and the impact on adherence and efficacy to antiviral treatment in HCV-monoinfected patients and HIV/HCV-coinfected patients receiving BOC or TVR. At least one potential DDI was found in 70 (64.8%) patients, 45 (54.2%) being HCV-monoinfected and 25 (100%) being HIV/HCV-coinfected (p<0.01). Baseline treatment modifications were required in 38 (35.2%) patients. Adherence and SVR12 were higher in patients without DDIs (86,8%) and (67,6%) compared to those with DDIs (62.8%) (P=0.021) and (47.2%) (P=0.097), respectively. The results confirm that antiviral treatment with PegIFN and RBV in a MSP setting increases adherence and treatment efficiency compared to the conventional approach. New antiviral treatments for CHC patients, represent a challenge in DDIs prevention, especially for HIV/HCV-coinfected patients.