Tratamiento de la hepatitis crónica C en pacientes coinfectados por VIH

Resumo

En esta tesis, se recogen los resultados de un estudio aleatorizado y comparativo llevado a cabo en nuestro centro, en el que se demuestra que la combinación de peginterferon alfa-2b y ribavirina es igual de segura y más eficaz que el interferón convencional y la ribavirina para el tratamiento del VHC en pacientes coinfectados por VIH. Es preciso destacar la importancia de la monitorización durante el tratamiento las manifestaciones clínicas secundarias a toxicidad mitocondrial, asociada con la co-administración de ribavirina y determinados fármacos antiretrovirales, sobre todo con didanosina, que debe ser evitada. Finalmente, destaca la importancia práctica de la monitorización de la dinámica de respuesta durante las primeras semanas de tratamiento. Así, la respuesta virológica observada en las semanas 4ª, 8ª y 12ª nos permite detectar a los pacientes sin posibilidad respuesta virológica a los que podremos suspender precozmente el tratamiento. Este hecho, aparte del ahorro económico que supone, tiene especial relevancia en los pacientes coinfectados por el mayor riesgo de toxicidad asociado al tratamiento concomitante de ambas infecciones. Además, nuestros resultados cuestionan la validez de un reciente documento de consenso en el que se aconseja tratar a todos los pacientes coinfectados por VIH durante 48 semanas con independencia del genotipo del VHC. En este estudio, los pacientes con genotipo 3 que muestran una respuesta virológica rápida (ARN VHC indetectable en la semana 4ª de tratamiento) pueden ser tratados durante 24 semanas con un riesgo de recidiva muy bajo. Aun considerando las limitaciones de este estudio como el limitado número de pacientes con genotipo 3 incluido y el análisis post-hoc de los datos, estos resultados sugieren que la monitorización de la respuesta virológica en la 4ª semana de tratamiento puede ser utilizada como guía para individualizar la duración del tratamiento en este subgrupo de pacientes, que representa el 25% del total de pacientes tratados. Otro aspecto analizado es la utilidad de la monitorización de la concentración de ribavirina en suero como guía para ajustar e individualizar precozmente la dosis de ribavirina, con la finalidad de disminuir la toxicidad y aumentar su eficacia. Entre los resultados obtenidos, destaca que la concentración valle sérica de ribavirina depende de la dosis administrada ajustada al peso del paciente, y que la co-administración de tenofovir se asoció con concentraciones más elevadas de ribavirina. A diferencia de la mayoría de los datos preliminares, publicados recientemente en otros estudios, observamos una correlación inversa entre la concentración de ribavirina en suero y la respuesta virológica en la semana 4ª de tratamiento. Estos datos concuerdan con los resultados publicados recientemente por Dahari et al (J Hepatol 2007; 47:1 23-30) y sugieren que la incorporación intracelular de ribavirina durante las primeras semanas de tratamiento pude mejorar la dinámica de respuesta del VHC al tratamiento. Sin embargo, en nuestro estudio, la concentración de ribavirina en suero mostró escasa capacidad para discernir entre los pacientes con y sin respuesta virológica en las semanas 4ª y 12ª de tratamiento. Además, correlación entre la concentración de ribavirina y el descenso de hemoglobina fue débil. Por tanto, los datos de este estudio no apoyan la utilidad de la monitorización de ribavirina en suero en la optimización del tratamiento del VHC en pacientes coinfectados por VIH. No obstante, son necesarios nuevos estudios para verificar la hipótesis de la incorporación intracelular de ribavirina y la dinámica de respuesta precoz, y estudios que aborden la potencial interacción entre el tenofovir y la ribavirina. Finalmente, hemos evaluado la eficacia del tratamiento con peginterferon alfa-2b y ribavirina en pacientes con historia de fracaso virológico previo al tratamiento con interferón convencional y ribavirina. Los resultados obtenidos deben merecen una interpretación cautelosa por el limitado número de pacientes incluidos. El 43% (9/21) de los pacientes obtuvo respuesta virológica al final de las 48 semanas de tratamiento, a pesar de las características pre-tratamiento adversas (genotipo 1/4, 76%; cirrosis 42%) y de que hasta el 71% de los pacientes precisó disminuir la dosis de peginterferon por efectos adversos. No obstante, se produjo un elevado porcentaje de recidivas (55%) por lo que sólo 4 pacientes (19%) obtuvo una respuesta virológica mantenida. Estos datos sugieren que son necesarias estrategias de tratamiento individualizadas que refuercen el cumplimiento terapéutico o bien pautas de tratamiento más prolongadas para mejorar la eficacia en este subgrupo de tratamiento muy difícil.