Utilidad de la ecografía pulmonar y diafragmática en la insuficiencia respiratoria del recién nacido muy prematuro

Resumo

Introducción: A pesar de la mejora de los cuidados perinatales, el síndrome de distrés respiratorio (SDR) neonatal sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos muy prematuros (RNMP), evolucionando muchos de los menores de 28 semanas a displasia broncopulmonar (DBP). El origen de la DBP es multifactorial, siendo característica la detención del crecimiento de la vía aérea distal y de la vascularización del pulmón. A pesar de que su definición ha evolucionado en los últimos años, las formas más graves se siguen asociando a un peor neurodesarrollo y a una mayor morbilidad respiratoria durante la infancia y vida adulta. El tratamiento precoz con surfactante, administrado antes de las dos horas de vida, y los corticoides postnatales entre otros, han demostrado su eficacia a la hora de prevenir la DBP en el RNMP. No obstante, se desconoce en qué subgrupo de pacientes y en qué momento de la evolución, su administración podría resultar más beneficiosa. La ecografía pulmonar (EP) es una técnica segura, exenta de radiación, con una curva de aprendizaje corta y que permite valorar la aireación pulmonar en tiempo real. En los últimos años, la EP ha demostrado ser útil para el diagnóstico y el seguimiento de la patología respiratoria neonatal. La ecografía diafragmática (ED), utilizada habitualmente en el paciente crítico adulto, también podría ser útil en la valoración de la disfunción diafragmática y la fatiga muscular en el RNMP con insuficiencia respiratoria. Hipótesis y objetivos: Nuestro objetivo es demostrar que la EP y la ED son útiles en el manejo respiratorio del RNMP, tanto al ingreso como en su evolución, de una forma fiable y reproducible, mediante un protocolo de estudio adaptado al prematuro extremo. Al ingreso, van a permitir identificar de forma precoz y con mayor exactitud que la radiografía de tórax (RxT), aquellos RNMP afectos de SDR que precisarán administración de surfactante. A partir de la semana de vida, van a permitir identificar a los RNMP con mayor riesgo de evolución respiratoria adversa, definida como la necesidad de soporte respiratorio a las 36 semanas de EPM. La integración de marcadores ecográficos y variables clínicas nos permitirá construir modelos predictivos, fácilmente trasladables a la práctica clínica, y útiles en la toma de decisiones de cara a optimizar el manejo respiratorio del RNMP. Métodos: Estudio prospectivo de cohortes realizado durante el periodo comprendido entre enero 2018 y abril 2020 en el Hospital Clínic de Barcelona, que incluyó a prematuros nacidos entre las 23,0 y las 31,6 semanas de edad gestacional (EG), y que precisaron intubación o soporte respiratorio al nacer. Se excluyeron los pacientes con malformaciones mayores o admitidos para cuidados paliativos. El estudio fue aprobado por el comité de ética local y se obtuvo el consentimiento informado de los padres. Se recogieron variables perinatales, del parto y de la evolución respiratoria durante el ingreso (necesidad de surfactante y horas de vida en el momento de su administración, días de ventilación mecánica (VM), días de oxígeno, etc.) así como el cociente entre la saturación de oxígeno y la FiO2 (SaFi). Se utilizó un protocolo estandarizado de EP y de ED adaptado al RNMP. Se realizó RxT y se calculó la puntuación radiológica (Pt-RxT). La EP se realizó entre los 60 y 120 minutos de vida, a los 7 y a los 28 días. Se estudiaron tres regiones torácicas (anterior, lateral y posterior) y se calculó la puntuación ecográfica (Pt-EP). Junto con la EP al ingreso se evaluó la función diafragmática midiendo la fracción de acortamiento diafragmática (FAD). La indicación para la administración de surfactante fue: dificultad respiratoria, RxT sugestiva de SDR y necesidad de una FiO2 >0,3. El diagnóstico de DBP se hizo en base a las dos definiciones más utilizadas actualmente (NICHD 2001 y Jensen 2019). Se evaluó el acuerdo interobservador entre la Pt-EP y la Pt-RxT mediante el coeficiente kappa ponderado de Cohen. Se identificaron los mejores predictores clínicos y ecográficos y se utilizó un análisis multivariante mediante regresión logística por pasos hacia atrás, para seleccionar el mejor modelo para predecir la administración de surfactante por un lado, y la evolución a DBP por otro, en función del modelo de regresión final y la dirección del efecto. La bondad de ajuste de los modelos se evaluó mediante el coeficiente de determinación R2 de Nagelkerke y la prueba de Hosmer-Lemeshow. La precisión diagnóstica (área bajo la curva de la característica operativa del receptor o AUC), la sensibilidad (Se), la especificidad (Sp), el valor predictivopositivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), los índices de verosimilitud positivo (LR+) y negativo (LR-) se calcularon en todos los predictores y modelos. Resultados: Se estudiaron 144 RNMP con una EG media de 28 semanas. Los mejores predictores del tratamiento con surfactante fueron la Pt-EP con un punto de corte >8 (AUC=0,95), la SaFi con un punto de corte <370 (AUC=0,91) y la Pt-RxT con un punto de corte >3 (AUC=0,81). Tanto el sistema de puntuación de la RxT como el de la EP presentaron un buen acuerdo interobservador. Ni la EG ni la FAD mostraron ser buenos predictores de la necesidad de surfactante. Un modelo incluyendo sólo dos parámetros (SaFi y Pt-EP), evaluados entre los 60 y 120 minutos de vida, mostró una capacidad predictiva excelente para la necesidad de administración de surfactante, con un AUC>0,95. Las alteraciones en la línea pleural, el patrón de líneas B y las consolidaciones subpleurales fueron hallazgos característicos a los 7 y a los 28 días, de los RNMP que evolucionaron a DBP, independientemente de la definición de DBP utilizada. La Pt-EP a los 7 días demostró ser un predictor independiente de DBP, con un punto de corte ≥8 para la definición del NICHD 2001 y ≥9 para la definición de Jensen 2019. Un modelo de regresión incluyendo tres parámetros a partir de la semana de vida (Pt-EP a los 7 días de vida, necesidad de VM >5 días y oxigenoterapia >7 días) predijo de forma adecuada la necesidad de soporte respiratorio a las 36 semanas de EPM, con un AUC de 0,90. Conclusiones: La EP permite identificar, entre los 60 y 120 minutos de vida, a aquellos RNMP que van a precisar administración de surfactante y a los 7 días de vida a aquellos que evolucionarán a DBP, independientemente de la definición utilizada. La combinación de la EP con variables clínicas incrementa la precisión diagnóstica, con una AUC >0,90, para predecir tanto la administración de surfactante como la evolución a DBP. La integración de la EP en el manejo respiratorio del RNMP durante la primera semana de vida permite identificar aquellos pacientes que presentarán mayor morbilidad respiratoria. Con los modelos de predicción obtenidos se ha diseñado una calculadora web de libre acceso que puede ayudar a los clínicos en la toma de decisiones.