Factores de riesgo cardiovascular en adultos supervivientes de leucemia en edad infantil

Abstract

INTRODUCCIÓN: La leucemia linfoide aguda es la neoplasia más frecuente en pediatría y su supervivencia se ha incrementado en los últimos años, pasando a presentar con los tratamientos actuales una supervivencia libre de enfermedad cercana al 90%. Es bien conocido el efecto nocivo de las antraciclinas sobre la función cardiaca, pero no lo es tanto el aumento del riesgo cardiovascular que éstas y el resto de terapias producen en estos pacientes. OBJETIVOS: Conocer los factores de riesgo cardiovascular, tanto bioquímicos como funcionales y estructurales, que se producen en los supervivientes de leucemia infantil. PACIENTES Y MÉTODOS: La muestra se obtuvo a partir del registro de pacientes con enfermedades hematológicas del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Central de Asturias. Se seleccionaron aquellos con diagnóstico de leucemia aguda entre los 6 y 16 años de edad, desde 1998 a 2018, que habían superado la enfermedad y finalizado el tratamiento al menos en los 2 años anteriores. Se realizó exploración física detallada, toma de tensión arterial, estimación de actividad física, estimación calidad de la dieta, grosor miointimal carotídeo (cIMT) y parámetros somatométricos y analíticos (hemograma, bioquímica, insulina, vitamina D, homocisteína, leptina y adiponectina). RESULTADOS: En los últimos 20 años en el Hospital Universitario Central de Asturias se diagnosticó de leucemia a 82 niños entre 6- 16 años de edad. De esta muestra únicamente 22 pacientes pudieron ser evaluados. Está conformada 14 hombres y 8 mujeres siendo la edad media 16,6 años, y el tiempo medio desde la finalización del tratamiento 7,05 años. El 77% fueron diagnosticados de Leucemia Linfoide Aguda, el 45% se incluyeron en protocolos de riesgo intermedio y el 18% en alto riesgo. El 67% de la muestra presentaba normopeso. Siriviéndonos del índice de masa grasa (IMG) encontramos dos varones que, a pesar de tener normopeso, superan los valores límite a partir de los cuales se considera exceso de grasa. Se observa una correlación positiva entre el IMG y el índice cintura/altura (ICA), tanto en hombres (0,767; p=0,001) como en mujeres (0,873; p= 0,005). Nuestros datos sugieren que el ser varón supone un mayor riesgo de resistencia insulínica (RI) y de elevación del cIMT a mayor IMG; además hemos encontrado correlación positiva con el índice HOMA (0,679; p=0,01). Con respecto a este útimo, aquellos pacientes con cifras de HOMA correspondientes a RI presentan IMG significativamente más elevados. El 36% de la muestra presentaba resistencia insulínica (8/22). La edad media de estos pacientes con RI era de 15,55 años, siendo sólo 2 sujetos adultos, y el tiempo medio postratamiento antileucémico era de 5,3 años. Estos pacientes presentaban mayor adiposidad: porcentaje de masa grasa 0,29 vs. 0,17 (p=0,019) e IMG 5,26 vs. 1,81 (p=0,025). En cuanto a las adipoquinas, no se encontraron diferencias entre los niveles de leptina o adiponectina, aunque aquellos supervivientes con RI tenían un ratio L/A mayor que aquellos sin RI (1,38 vs. 0,28; p=0,037). En nuestra muestra tres pacientes pueden etiquetarse de síndrome metabólico (MetS), dos de ellos niños en el momento de la evaluación. El 59% de la muestra presentó al menos un FRCV. Cuatro presentaban dos FRCV, y otros tres pacientes presentaban 3 o más. El FRCV más frecuentemente observado fue la RI (8/13), seguido del exceso de peso. La dislipemia estaba presente en cuatro sujetos, mientras que en ninguno se observó hipertensión arterial. Más del 85% de la muestra presentó niveles bajos de 25-OH Vitamina D, mientras que el estudio de la homocisteína mostró valores medios normales. Los niveles de leptina muestran como valor medio 13,5 ng/mL (p50 5,1 ng/mL). Un 23% de la muestra presenta leptinemias elevadas, mostrando las mujeres valores significativamente más altos (15,45 vs. 3,25; p=0,044), al igual que ocurre con la presencia de obesidad y sobrepeso (41,4 y 21 vs. 3,3; p=0,004). Aunque se encuentran valores marcadamente superiores en los sujetos con RI, esta relación no alcanza significación estadística. En cuanto a los niveles de adiponectina, el valor medio de la muestra es de 12,85 mg/mL. Cuatro pacientes presentaron niveles inferiores a 7 mg/dL, y sólo uno de ellos no presentaba ningún FRCV asociado. En el análisis estadístico no se han encontrado diferencias significativas con respecto a RI, el haber recibido tratamiento con radioterapia o corticoterapia. A diferencia de la leptina, tampoco se han encontrado diferencias con respecto a sexo y la presencia de obesidad. Aplicado el mismo estudio con el cIMT, el valor medio fue 0,53 mm; únicamente se han encontrado diferencias significativas con respecto a la presencia de obesidad y sobrepeso (0,48 y 0,63 vs 0,51; p=0,001). El aumento de la proporción de masa grasa corporal aumenta el valor de cIMT (0,413; IC: 0,136 0,690), al igual que ocurre con la toma de corticoides (0,1; IC: 0,032 0,168), y ser mujer se asocia con una disminución de dicho índice (-0,077; IC: -0,152 - -0,02). CONCLUSIONES - Los supervivientes de leucemia en edad pediátrica presentan numerosos FRCV a edades tempranas. Presentan tasas mayores de obesidad, y en los pacientes con normopeso es frecuente que su composición comporal presente adiposidad excesiva. La prevalencia de RI es elevada, y se produce a edades más tempranas que en población sana, presentan mayores ratios de MetS, así como un claro aumento del riesgo cardiovascular. - Niveles altos de leptina y bajos de adiponectina se asocian con MetS, de forma que ambas adipoquinas, y en especial su ratio, pueden utilizarse como predictores. Además, la elevación de este ratio se asocia con el incremento de RI. - La práctica totalidad de los supervivientes de leucemia en Asturias presentan déficit de vitamina D, mientras que los niveles de homocisteína se mantienen en límites normales a largo plazo.