Endocarditis infecciosa en el hospital universitario central de asturiasAlternativas diagnósticas y terapéuticas. Estudio de enterococcus spp. Como agente etiológico emergente

Abstract

La endocarditis infecciosa (EI) se define como una enfermedad multisistémica que resulta de la invasión, generalmente bacteriana pero también fúngica, de la superficie endocárdica valvular y/o mural del corazón o del material protésico intracardiaco. Se trata de una entidad clínica compleja debido a los mecanismos fisiopatológicos implicados, a las dificultades en su tratamiento, a la necesidad de cirugía cardiaca y en los últimos años a los factores del propio paciente. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, la mortalidad de los pacientes afectados por EI continúa siendo elevada. Por lo tanto, es necesario explorar herramientas que permitan un diagnóstico microbiológico preciso y precoz, así como nuevas alternativas terapéuticas. En la presente Tesis Doctoral se abordaron varios aspectos relacionados con la EI. En primer lugar, se realizó una descripción detallada de las características epidemiológicas, clínicas, ecocardiográficas y pronósticas de una cohorte de pacientes con EI atendidos en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) durante el periodo 2015-2019. Nuestro estudio confirmó el cambio en el perfil de los pacientes con EI, en los que la infección afectó a personas de edad más avanzada con más comorbilidades y en relación directa con la atención sanitaria; en consonancia con lo documentado en otras series recientes publicadas en la literatura científica. Posteriormente se realizó una comparación entre las EI producidas por Enterococcus spp. y el resto de microorganismos. Se observó que la EI causada por Enterococcus spp., afecta a pacientes añosos con comorbilidades y en nuestra serie apareció generalmente tras una bacteriemia de origen urinario o gastrointestinal por manipulaciones previas. Aunque se necesitan más estudios para confirmarlo, parece que cada vez se diagnostica de forma más precoz, causando menos complicaciones y presentando un mejor pronóstico en los pacientes afectados por la misma. En segundo lugar, con la intención de reconocer aquellas variables que desde el punto de vista clínico pudieran facilitar la predicción precoz del agente etiológico de la EI en las primeras 48 horas de ingreso, se realizó una valoración global de todas las familias de microorganismos mediante un modelo de machine learning de clasificación multiclase, y posteriormente se realizó un modelo de clasificación binaria comparando diferentes grupos de microorganismos por pares. Condicionado por el bajo número de pacientes de la serie, las métricas de la mayoría de los modelos generados y evaluados fueron limitadas. Sólo el modelo de clasificación binaria para distinguir la EI causada por Staphylococcus aureus/ Staphylococcus lugdunensis frente a la causada por Enterococcus spp. presentó valores de precisión considerables, lo que indica que el modelo diferencia de forma robusta entre ambos grupos de agentes etiológicos. En tercer lugar, se realizó una comparación de las técnicas microbiológicas empleadas en el HUCA en el diagnóstico etiológico de la enfermedad. En la actualidad, los hemocultivos y el cultivo del tejido de la válvula cardiaca son el gold estandar para la identificación del patógeno, hasta un 10% de todas las EI se asocian con hemocultivos negativos. En nuestro estudio se confirmó el papel de las nuevas técnicas moleculares para el diagnóstico de esta enfermedad. La amplificación a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y posterior secuenciación de un fragmento del gen 16S rDNA sobre tejido cardiaco proporciona información adicional que puede orientar la terapia antimicrobiana, especialmente en pacientes con hemocultivos negativos. Además, nuestros datos apoyan el uso de este método para confirmar los resultados de pacientes con hemocultivos positivos sospechosos de ser contaminantes, como los casos causados por bacterias de la microbiota cutánea. Finalmente, se realizó una evaluación in vitro de la actividad de dos nuevas cefalosporinas de amplio espectro de acción, como son la ceftarolina y el ceftobiprole, solos y en combinación con otros antimicrobianos frente a aislados bacterianos causantes de EI. Ambos antibióticos mostraron una alta potencia frente a los aislados Gram positivos procedentes de los pacientes con EI de nuestra serie. Además, la combinación de ambos, y especialmente el ceftobiprole con ampicilina mostró una actividad rápidamente bactericida frente a una cepa de Enterococcus faecalis. Es por ello, que dada su potente actividad in vitro, unido a su perfil de seguridad y su actividad in vivo demostrada en otros trabajos, ceftarolina y ceftobiprole pueden ser dos buenas opciones en el tratamiento inicial de la EI.